مقدمه
زخم را میتوان از دست رفتن تمامیت و پیوستگی پوست در اثر آسیبهای فیزیکی یا حرارتی خواند. بر اساس طول مدت بهبودی و طبیعت زخم، آن را به دو دسته حاد و مزمن تقسیم میکنند. زخم حاد، مانند زخمهای ناشی از جراحی یا خراشیدگیها، زخم های تصادفی هستند که در طی زمان قابل پیش بینی بر اساس اندازه، عمق و وسعت درگیری اپیدرم و درم در آن، اغلب در طی ۸ تا ۱۲ هفته بهبود مییابد. در حالیکه زخم مزمن، زخمی است که پروسه های طبیعی ترمیم زخم در آنها مختل شده و پوست قادر به بازسازی خود طی بازه زمانی مشخص نمیباشد. زخمهای دیابتی، زخمهای بستر و برخی انواع سوختگیها نمونههایی از زخمهای مزمن میباشند.
ترمیم زخم یک فرآیند پیچیده و پویا، همراه با ساخت بافت تازه میباشد که در طی ۴ مرحله زیر صورت میپذیرد:
۱- بند آمدن خون و ایجاد لخته (بلافاصله بعد از وارد آمدن آسیب)
۲- فاز التهابی (مدتی بعد از ایجاد آسیب)؛ در این مرحله در بافتهای زیرین زخم و بافتهای سالم اطراف تورم ایجاد میشود.
۳- فاز تکثیر و تمایز؛ در این مرحله بافتهای جدید و عروق خونی شکل میگیرند.
۴- فاز بلوغ؛ در این مرحله شکلگیری دوباره بافتهای ساخته شده ایجاد میشود.
هدف از مراقبت از زخم، حفظ و بازیابی این مراحل متوالی و ایجاد محیط مناسب برای طی شدن هر چه سریعتر این مراحل است. در زخمهای حادی که بیمار دارای شرایط فیزیولوژیکی نرمال بوده و دچار بیماری زمینه ای درگیر کننده پوست نمیباشد، اغلب روند ترمیم پوست به خوبی و با سرعت مناسب اتفاق افتاده و هدف از مراقبت از زخم در این شرایط اغلب پیشگیری از ایجاد اسکار (جای زخم) به روی پوست میباشد. در افرادی که از شرایط فیزیولوژیکی مطلوبی برخوردار نمیباشند، دچار سوء تغذیه شدید هستند و یا دچار بیماریهای زمینه از قبیل دیابت، نارسایی قلبی-عروقی و نقص سیستم ایمنی هستند، هر گونه تخریب پوست امکان دارد منجر به ایجاد زخم مزمن در این بیماران گردد. بیشترین تلاشها در ایجاد روشها و پانسمانهای جدید برای بازگرداندن این زخم ها به شرایط طبیعی بهبودی و ترمیم میباشد. این مقاله به انواع روشهای درمانی و پیشرفتهایی که در طول زمان در این زمینه ایجاد شده است، میپردازد.
نقره
کاربرد نقره به عنوان جزئی از پانسمان زخم از قدمت تاریخی برخوردار است. شواهد اولیه از استفاده نقره به عنوان پیشگیری کننده از عفونت زخم به ۶۹ سال قبل از میلاد مسیح باز میگردد. یون نقره با بار مثبت (AG+) با بسیاری از اجزاء سلولی با بار منفی از قبیل DNA و RNA تداخل کرده، بسیاری از واکنشهای سلولی رو مختل نموده، سبب تغییر در نفوذپذیری غشای سلولی شده و در نهایت مرگ سلولی را منجر میگردد. با اینکه در مقالات مختلفی اثر کشنده و استاتیک از نقره برای بسیاری از میکروارگانیسمها به اثبات رسیده است؛ با این حال درصد موثره از آن برای اثر مهار کنندگی برای بسیاری از میکروبها بالا بوده و موارد مقاومت میکروبی زیادی بخصوص برای باکتریهای مقاوم به آنتی بیوتیکها در درصدهای پایین موجود در پانسمانهای رایج گزارش شده است. از طرفی اثرات سمی نقره برای بافت سالم بدن از قبیل اثرات مهاری بر رشد سلولهای اپیتلیال و ایجاد سودو اسکار (جای زخم کاذب) از عوارض قابل تأمل پانسمانهای نقره میباشد.
آخرین پیشرفتها در کابرد نقره در پانسمانهای زخم، استفاده از تکنولوژی نانو و تهیه نانو کریستالهای نقره است که برخی از معایب استفاده از نقره فلزی را کاهش میدهد. شکل رایج اینگونه پانسمانها شامل استفاده از ۲ لایه از شبکه پلی اتیلنی متراکم است که مانند ساندویچ یک لایه رایون/پلی استر را در برگرفته است. لایه خارجیتر با نانو کریستالهای نقره (در اندازه کمتر از ۲۰ نانومتر) پوشانده شده است و لایه داخلی تر برای حفظ رطوبت لازم برای محیط زخم طراحی شده است.
به دلیل ایجاد غلظت بالا از یون نقره در موضع زخم (حداقل ۷۰ میلیگرم بر لیتر) ادعا شده که در این حالت مقاومت میکروبی به شدت کاهش مییابد. همچنین به علت اثرات تاخیریتر و پیوسته رهش بودن نانوکریستالهای نقره پانسمان را میتوان هر ۲۴ ساعت یکبار تعویض کرد (به جای استفاده از نیترات نقره ۱۲ بار). که با پذیرش بهتری از سوی بیمار همراه است.
از سویی اثرات سمی نقره در شکل نانو کریستالین هم جزء چالشهای اصلی محسوب میشود به نحوی که در مطالعات برون تنی (In vitro)، اثرات مهاری آن روی رشد کراتینوسیتها و فیبروبلاستها در مطالعات کشت سلولی دیده شده است اما در مطالعات درون تنی (In vivo) اثرات مهاری آن در بازسازی اپیتلیوم تا ۱ هفته مشاهده نشده است.
در کل نقره را میتوان همچنان به عنوان یک ماده ضد میکروبی با اثرات سمی کم دانست که هنوز سود استفاده از آن به عنوان جزئی از ساختار پانسمان زخم به مضرات آن برتری داشته و در موارد مقاومت میکروبی نیاز به مطالعات بیشتری وجود دارد.
عسل (Medical grade honey)
از عهد باستان عسل به عنوان جزئی از پانسمان زخم به کار میرفته است. شواهد زیادی از کابرد آن در یونان، مصر، رم، چین و غیره وجود دارد. عسل اثر ضد میکروبی روی ۵۰ نوع باکتری مختلف دارد. موارد مقاومت میکروبی به آن کم است. عسل در خلوص دارویی میتواند اثر Autolytic debridement (برداشت بافتهای مرده به صورت خود به خودی و به شکل داخلی ) داشته باشد. در مدلهای حیوانی نشان داده شده که سبب تسریع ترمیم زخم میگردد. اما اغلب برای زخمهای با ترشح زیاد مناسب نیست زیرا با حضور ترشحات رقیق گشته و خواص خود را تا حدودی از دست میدهد. از طرفی اضافه شدن ترشحات همراه عسل سبب نشت پانسمان شده که نیاز به پانسمان ثانویه مناسب دارد. عسل برای زخمهای با ترشح کم و زخمهای تمیز که در فاز ترمیم و گرانولاسیون بافت هستند، مناسب به نظر میرسد. نکته قابل مهم در استفاده از پانسمانهای عسل، لزوم استفاده از عسل با درجه خلوص دارویی و پزشکی است زیرا عسلهای دیگر میتوانند حاوی اسپور باکتریها و میکروبهای دیگر باشند که سبب آلودگی زخم گردد.
وسایل ایجاد کننده فشار منفی روی زخم (Negative Pressure Wound Devices)
اولین مقاله که استفاده از فشار منفی را روی زخم توضیح داد به ۳۰ سال پیش برمیگردد. دستگاه دارای ۳ جز اصلی است؛ موتور ایجاد کننده مکش یا فشار منفی، رابط و اسفنج یا فوم فیلتر کننده ترشحات. اغلب بهترین نتایج با فشار منفی ۱۲۵ میلیمتر جیوه مشاهده شده است. دستگاه در سیکلهای ۵ دقیقه مکش و ۲ دقیقه استراحت عمل کرده و تا زمان توصیه شده توسط پزشک بر اساس نوع زخم و میزان ترشحات ادامه مییابد. مطالعات نشان داده است که ایجاد مکش روی زخم سبب کاهش تورم بافت، دفع مایعات اضافی و پیشگیری عفونتهای باکتری بالاتبع آن، افزایش عملکرد خونرسانی و عملکرد عروق و افزایش گرانولاسیون و رشد بافت در بستر زخم میگردد.
درطول زمان وسیله ایجاد فشار منفی و هم موارد قابل کاربرد از فشار منفی تغییراتی پیدا کرده است. تغییرات ایجاد شده در وسیله ایجاد کننده فشار منفی شامل طراحی تجهیزات کوچکتر، راحت تر و قابل حملتر برای بیمار، افزایش توانایی تجهیزات برای خارج کردن مایعات بیشتر، همزمان کردن خروج مایعات با شستشوی زخم، به کاربردن مواد مختلف در فیلتر اسفنجی انتهایی و افزایش ایمنی و ارتقاء سیستم هشدار دهنده وسیله است.
امروزه کاربرد فشار منفی روی زخم، بیشتر مربوط به زخمهای حادی هستند که وسعت و عمق زخم زیاد بوده و حجم عمدهای از بافتهی سطحی از دست رفته اند، زخم با ترشحات زیادی همراه است و یا زخم عفونی شده است.
جایگزینهای پوست (پوست مصنوعی)
ایجاد پوشش موقت یا دائمی روی سطح بدن، تحت عنوان پوست مصنوعی را میتوان از پیشرفتهای تکنولوژی و علم مرتبط با زیست مواد دانست. زخمهای ناشی از سوختگیهای وسیع از مهمترین موارد استفاده از این جایگزینهای پوست هستند. در واقع پیشرفت در تهیه پوست مصنوعی، یکی از علل عمده زنده ماندن و نجات یافتن بیشتر افراد بعد از سوختگی های وسیع نسب به سابق میباشد. پوست مصنوعی به دو علت عمده به کار میروند:
۱- پوست ناحیه مورد نظر به علت وسعت زخم قابل بازسازی در طول مدت مورد انتظار نمی باشد.
۲- پوست قابلیت بازیابی خود را دارد اما به دلیل امکان ایجاد مشکلات بعدی از قبیل عفونت محل، امکان دارد، اسکار ناشی از زخم به نحوی باقی بماند که از نظر زیبایی عوارض غیر قابل قبولی را ایجاد کند.
همواره ترجیح اول Autograft (پیوند پوست از بدن خود فرد) میباشد اما نبود میزان لازم از ناحیه پوست دهنده در زخمهای وسیع، دلیل اصلی محدود کننده این روش است. Allugraft (پیوند پوست از انسان دیگر) و Xenograft (پیوند پوست از گونه دیگر جانوری) میتوانند به عنوان پوشش موقتی روی زخم استفاده شوند اما مشکلاتی از قبیل احتمال رد پیوند، امکان انتقال عوامل عفونی و همچنین ملاحظات فرهنگی و اخلاقی در استفاده از آنها، مصرف آنها را محدود مینماید.
جایگزینهای پوست سنتتیک، شامل سلولهای رشد داده شده پوست در بستری از زیست مواد که چیدمانی مشابه به پوست را به خود گرفتهاند و میتوانند پوشش موقت یا دائمی برای زخم باشند؛ کاربرد رو به افزایشی در سالهای اخیر داشته اند. از مزایای آنها، در دسترس بودن در مقادیر زیاد و همچنین احتمال بسیار کم از بروز واکنشهای ایمنی یا انتقال عوامل عفونی میباشد. اما قیمت گران آنها را میتوان مهمترین عیب آنها دانست.
Biobrane یک جایگزین موقت پوست است که از رشته های در هم تنیده از نایلون و لایه نازکی از سیلیکون تشکیل شده که با لایه نازکی از پلیپپتیدهای خوکی پوشش داده شده است. از Biobrane در پوشش زخمهای سوختگی با عمق کم تا متوسط سوختگی یا پوشش سطح دهنده پوست در Allugraft استفاده میشود.
Trancyte یک پانسمان بیو ستتسک است که از رشته های در هم تنیده از نایلون و لایه نازکی از سیلیکون تشکیل شده که با لایه نازکی از کلاژن خوکی و فیبروبلاستهای انسانی همراه شده است. در سوختگی های سطحی یا به عنوان پوشش موقت قبل از پیوند پوست در سوختگیهای عمیق کاربرد دارد.
Dermagraft حاوی سلولهای فیبروبلاست نوزادی در شبکهای از پلی گلاکتین قابل جذب است. سولهای فیبروبلاست در این محیط قادر به تولید کلاژن، فاکتورهای رشد، گلیکوزامینوگلیکان و فیبرونکتین هستند که سبب تسریع ترمیم زخم میگردد. میتوان به عنوان پوشش موقت یا دائمی از Dermagraft در زخمهای سوختگی و زخمهای ناشی از له شدگی و فشار استفاده کرد.
Apligraft دارای یک لایه سلول کراتینوسیت انسانی همراه به عنوان اپیدرم و یک لایه سلولهای فیبروبلاست در بستری از کلاژن گاوی به عنوان درم است. به عنوان پانسمان کمکی با Autograft به کار میرود.
Integra یک پانسمان نیمه بیولوژیک است که به شکل ماتریکسی از کلاژن گاوی، کندروتین ۶- سولفات، گلیکوزامینو گلیگان بدست آمده در کوسه همراه با لایه هایی از فیبرهای سیلیکونی درآمده است. اندازه منافذ شبکه (۷۰-۲۰۰ نانومتر) به گونه ای طراحی شده است که امکان مهاجرت سلولهای اندوتلیال و فیبروبلاست خود فرد را فراهم میسازد. در ابتدا یک بخش کوچک از پوست Atograft در فواصل مناسب روی زخم قرار میگیرد سپس Integra روی کل زخم قرار داده میشود به تدریج که زخم بهبود مییابد، لایه سلیکونی هضم میگردد و سلولهای Autograft رشد کرده و کل سطح زخم را میپوشانند. این روش برای زخمهای عمیق سوختگی به کار میرود همچنین در زخم های عمیق ناشی از فشار و بریدگی که سطوح تاندونها و استخوانها و مفاصل در معرض محیط قرار میگیرند، به کار میرود. در یک مطالعه که ۱۰ سال پس از درمان با این روش را پیگیری کرده استف نشان داده شده که نسبت به پیوند پوست از خود فرد پوست ایجاد شده با این روش اط نظر زیبایی قابل قبولتر بوده و همچنین در ناحیه مفاصل انعطاف پذیری بیشتری برای بیمار فراهم آورده است.
اکسیژن با فشار بالا
این روش به عنوان یک روش کمکی برای درمان زخم از ۴۰ سال پیش تاکنون مورد استفاده بوده است. در این روش بیمار را در در یک فضای جداشده تحت اکسیژن ۱۰۰ درصد که فشاری معادل ۱.۵ تا ۳ اتمسفر دارد به مدت ۶۰ تا ۱۲۰ دقیقه قرار میدهند. استفاده از اکسیژن با فشار بالا بیشتر در درمان زخمهای مزمن، بخصوص زخم پای دیابتی، توصیه شده است. مکانیسم اثر درمانی اکسیژن با فشار بالا به طور کامل مشخص نشده است در ابتدا تصور میشد اکسیژن اعمال شده سبب افزایش دسترسی بافت به اکسیژن میگردد و از ان طریق است که ترمیم زخم را بهبود میبخشد اما امروزه فرضیه ها بر این اساس استوارند که اکسیژن اعمال شده سبب ایجاد انقباض عروق سرخرگی ( Vasoconstriction) میگردد. این انقباض سبب کاهش ترشح مایع و بالاتبع کاهش فشار آب میانبافتی میگردد. تورم و ترشح مایعات در ناحیه زخم کاهش مییابد و از آن طریق ترمیم زخم تسریع مییابد. همچنین پروسههای ترمیم بافت مثل کشیده شدن کلاژن و فراخونده شدن ماکروفاژهای کشنده باکتریها فرآیندهای وابسته به اکسیژن هستند.
فرآیند Neovascularization (رگ زایی مجدد) که در ترمیم زخم های دیابتی از اهمیت ویژهای برخوردار است و شامل تغییر شکل Stem cell ها به سلول ها اندوتلیال عروقی میباشد، در شرایط اکسیژن با فشار بالا افزایش مییابد. اکسیژن با فشار بالا سبب ترشح فاکتور Stromal- cell- derived (SDF) و Bone-marrow- derived (BMF) که در افراد دیابتی نقص در ترشح دارد میشود. این دو فاکتور رشد سبب رگ زایی در موضع شده و مهاجرت سلولهای زایای اپیتلیال را سبب میگردد.
پانسمان های پوشاننده
بی شک مهمترین جزء از روشهای مراقبت زخم استفاده از یک پانسمان پوشاننده (Dressing) روی زخم است که بتواند درحالیکه بافتها و ارگانهای داخلی را از محیط آسیب رسان پیرامونی جدا کند، شرایط لازم برای رشد سلولهای زایای پوست را نیز فراهم آورد. گاز استریل با توجه به قیمت ارزان هنوز هم یکی از پوشانندههای اصلی سطوح بدون پوست به شمار میآید اما برای رسیدن به محیط مناسب برای ترمیم زخم انواع پانسمانهای پوشاننده، در انواع اشکال و پایه های دارویی از قبیل کرمها، پمادها، ژلها، هیدروژلها ، فیلمها، فیبرها، چسبها و غیره توسعه پیدا کردهاند. گاهی این پانسمانها با درمانهای دیگر از قبیل مواد ضد میکروبی و آنتیبیوتیکها، فاکتورهای رشد، عصارههای گیاهی و غیره همراه میشوند و اثرات درمانی علاوه بر پوشانندگی را روی زخم اعمال میکنند. تنوع و گوناگونی انواع پانسمانها و برندهای مختلف موجود، انتخاب پانسمان مناسب را دشوار میکند. این انتخاب باید بر اساس نوع زخم (میزان ترشحات و عمق زخم) و شرایط پاتو فیزیولوژیک بیمار صورت گیرد. ابتدا زخم باید از نظر وجود نکروز، عفونت بررسی کرد. سپس میتوان برای نوع پانسمان تصمیم گیری نمود. به طور استاندارد بر اساس Decision tree زیر عمل میگردد. که یک راه تصمیم گیری ساده برای نوع پانسمان به ما میدهد.
بافت نکروتیک مانع از رشد بافت گرانولی و ترمیم زخم میگردد بنابراین باید دبریدمان شود (کنده و برداشته شود). برداشتن این بافت های نکروزه با روشهای جراحی، آزیماتیک و بیولوژیک انجام میشود. در روش آزیماتیک از آنزیم کلاژناز (مانند پماد Santyl® و Medihoney®) برای هضم کلاژن و برداشتن اسکار استفاده میشود. در روش بیولوژیک از لارو نوعی مگس استفاده میگردد. تخم های این مگس به صورت عاری از هر نوع میکروب تهیه شده و روی زخم قرار میگیرد. این تخمها به لاروهایی تبدیل میگردد که ترشح آنزیمهای پروتولیتیک بافتهای نکروتیک را تجزیه کرده و از آن تغذیه میکند. همچنین انواعی از پروتئینهای آنتی باکتریال مثل Defensins ترشح میکند که مانع از عفونت زخم میگردد.
مسئله بسیار حائز اهمیت در ترمیم زخم میزان مرطوب بودن زخم میباشد. در مطالعات زیادی به اثبات رسیده که حضور مقادیر مناسب از آب و مرطوب بودن زخم به ترمیم سریعتر زخم کمک شایانی میکند. امکان انتقال سلولهای لایه بازال، ترشح سایتوکینهای تسریع کننده آنژیوژنز و امکان حرکت و موثر بودن سلولهای ماکروفاژ برخی از دلایلی هستند که زخم باید مرطوب نگهداشته شود. البته تعادلی در این میزان رطوبت باید وجود داشته باشد زیاد از سوی دیگر حضور مقادیر زیاد آب ناشی از ترشح سروزی بافتها اطراف به دلیل حضور موارد پروتولیتیک میتواند سبب مسراسیون و لیچ شدن لبههای زخم گردد. بر این اساس بعد از برداشت بافت نکروتیک و بررسی زخم از نظر عفونت قدم بعدی انتخاب پانسمان با توجه به حجم ترشحات زخم است. اگر ترشحات زیاد باشد بهتر است از پانسمانهای جاذب آب مثل پانسمانهای آلژینات و هیدروفیبرها استفاده نمود. اما اگر زخم خشک باشد باید از پانسمانهای هیدروژل و فیلمها استفاده گردد تا رطوبت لازم را روی زخم اعمال نماید. انواع پانسمانها بر اساس ماهیت و مکانیسم عملکرد به شکل زیر تقسم بندی میگردد:
- فیلم: ورقه نازک و شفاف از جنس پلیاورتان است که اجازه عبور بخار آب و هوا را میدهد اما برای عبور ترشحات و باکتریها نفوذناپذیر است. به دلیل قابلیت انعطاف بالا آن را میتوان روی سطوح زاویه دار یا خم شونده پوست استفاده کرد. اما چون نازک است و امکان جذب رطوب زیادی را ندارد برای زخمهای با ترشح کم قابل استفاده است.
- هیدروژل: پلیمرهای هیدروفیل کراس لینک شده هستند که ساختار شبکه ای را ایجاد میکنند که تا ۹۶ درصد آب را در خود جای میدهد. برای زخمهای خشک مناسب هستند و قادرند محیط زخم را هیدراته کنند. خودشان قابلیت چسبیدن به زخم را ندارند در نتیجه باید پانسمان ثانویه روی آن قرار گیرد. تا حدودی اثر خنک کنندگی روی زخم دارد از این جهت درد را کاهش میدهد.
- هیدروکلوئیدها: پلیمرهای کراس لینک شده از ژلاتین، سلولز، پکتین و غیره هستند که با آب اشباع نشدهاند درنتیجه قادر به جذب مقادیر متفاوتی آب هستند به شکل ورقه، پودر خمیر وجود دارند. گاهی در داخل فوم ها لود میشوند. در زخمهای با ترشح زیاد کاربرد دارند در تماس با ترشحات آنها را جذب کرده و به شکل ژل درمیآیند. این پانسمان خودش به زخم میچسبد و نیازی به پانسمان ثانویه ندارد. اما از طرفی هیدروکلوئیدها کدر بوده و نمی توان زخم را با وجود آنها بررسی کرد. به عنوان پانسمان برای زخمهای بعد از جراحی، زخمهای ناشی از فشارو زخمهای وریدی پا مناسب هستند که بر اساس مدت زمان اشباع شدنشان ۲ تا ۴ روز بعد از قرارگرفتن روی زخم تعویض میگردند.
- فوم: ساختارهای تهیه شده از پلیاورتان و سیلیکون هستند. که لایه بیرونی از جنس سیلیکون بوده که نسبت به باکتریها غیر قابل نفوذ است لایه پلی اورتان در تماس با زخم قدرت جذب مایعات اضافی را دارد. برای زخمهای با ترشحات متوسط قابل استفاده است به دلیل انعطاف پذیری بالا قابل استفاده در زخمهای سوراخ شکل و با سطح ناهموار است.
- آلژینات: ساختارهای پلیساکاریدی بدست آمده از جلبکها هستند. مشخصه آنها قدرت جذب بالای مایعات است (۱۵ تا ۲۰ برابر وزن خود مایعات را میتوانند جذب کنند) که آنها را برای پانسمان زخمهای با ترشحات بالا مثل زخمهای عمیق ناشی از فشار، کاندید مناسبی میکند.
- هیدروفیبرها: فیبرها یا باندهایی از جنس سدیم کربوکسی متیل سلولز هستند که به شکل نخهای تار و پودی، بافته شده . سطحی را ایجاد میکنند. این فیبرها آب و ترشحات زخم را جذب کرده و به شکل ژلهای یکپارچهای در میآیند. علاوه بر خاصیت جذب ترشحات این فیبرها محیط مناسبی را برای مهاجرت سلولهای زایا ایجاد میکنند و برای درمان زخمهای عمیق و سوراخ شدگیها به دلیل اینکه قابلیت پر کردن زخم را دارند، مناسب میباشند.
نتیجه گیری
ایجاد و توسعه روشهای جدید برای مراقبت از زخم تا رسیدن به یک پروسه ترمیم زخم سریع و بدون عارضه ادامه خواهد داشت. بیشک این پیشرفت بدون توسعه و پیشرفت در ابعاد دیگر تکنولوژیهای وابسته امکان پذیر نیست. هنوز به طور قطعی نمیتوان پانسمان یا روشی برای ترمیم سریعتر زخم را ارجح دانست. از طرفی علاوه بر کارایی یک روش یا پانسمان جهت مراقبت از زخم، قیمت تمام شده و هزینه تحمیل شده به بیمار و سیستم درمانی نیز از فاکتورهای موثر در انتخاب روش درمانی است. درمانهای رایج موجود سعی کردهاند که تمام جنبههای گوناگون پروسه ترمیم زخم را درنظر بگیرند اما پیشرفت در دانش مرتبط با روند ترمیم زخم در گسترس و توسعه این روشها کمک کننده خواهد بود.
منابع
-
Dhivya S, Padma VV, Santhini E. Wound dressings–a review. BioMedicine. 2015;5(4).
-
Broussard KC, Powers JG. Wound dressings: selecting the most appropriate type. American journal of clinical dermatology. 2013;14(6):449-59.
-
Murphy PS, Evans GR. Advances in wound healing: a review of current wound healing products. Plastic surgery international. 2012;2012.
-
Bereznicki L. Factors affecting wound healing. Australian Pharmacist. 2012;31(6):484.
❤️ Emily liked you! Click Here: http://bit.do/fSVbX?h=f6593a5a271c9ced3be8bb3379286806- ❤️
❤️ You have unread messages from Rebecca (2)! Click Here: http://inx.lv/pIaX?h=f6593a5a271c9ced3be8bb3379286806- ❤️
❤️ Eliza is interested in your profile! Click Here: http://inx.lv/j99G?vlny ❤️
❤️ You have unread messages from Ann (2)! Click Here: http://inx.lv/j99G ❤️
❤️ You have unread messages from Whitney (2)! Click Here: http://inx.lv/j99G ❤️
[url=https://gorod.top/]Тематические форумы[/url]
[url=https://realty.ooo/ru]Продажа и Аренда Недвижимости на Северном Кипре[/url]
[url=https://todaynews.pro/]Новости[/url]
[url=https://itnewshub.org/]itnewshub.org[/url]
[url=https://streamhub.shop/]Накрутка Twitch зрителей[/url]
Прогон сайта с использованием программы “Хрумер” – это способ автоматизированного продвижения ресурса в поисковых системах. Этот софт позволяет оптимизировать сайт с точки зрения SEO, повышая его видимость и рейтинг в выдаче поисковых систем.
Хрумер способен выполнять множество задач, таких как автоматическое размещение комментариев, создание форумных постов, а также генерацию большого количества обратных ссылок. Эти методы могут привести к быстрому увеличению посещаемости сайта, однако их надо использовать осторожно, так как неправильное применение может привести к санкциям со стороны поисковых систем.
[url=https://kwork.ru/links/29580348/ssylochniy-progon-khrummer-xrumer-do-60-k-ssylok]Прогон сайта[/url] “Хрумером” требует навыков и знаний в области SEO. Важно помнить, что качество контента и органичность ссылок играют важную роль в ранжировании. Применение Хрумера должно быть частью комплексной стратегии продвижения, а не единственным методом.
Важно также следить за изменениями в алгоритмах поисковых систем, чтобы адаптировать свою стратегию к новым требованиям. В итоге, прогон сайта “Хрумером” может быть полезным инструментом для SEO, но его использование должно быть осмотрительным и в соответствии с лучшими практиками.
[url=https://nakrutka.me/]nakrutka[/url]
۴bpu94
[url=https://doxycycline.cyou/]can you buy doxycycline over the counter uk[/url]
[url=https://effexor.cyou/]effexor 37.5 mg[/url]
[url=https://fluoxetine.cyou/]how much is fluoxetine[/url]
[url=http://wellbutrin.cfd/]wellbutrin bupropion[/url]
[url=https://finasteride.cyou/]finasteride 1mg tablets for sale[/url]
[url=http://retina.directory/]tretinoin gel without prescription[/url]
[url=https://accutane.cfd/]accutane 5 mg[/url]
[url=http://fluconazole.cyou/]diflucan drug[/url]
[url=http://zithromax.cyou/]azithromycin 750 mg[/url]
[url=http://clonidine.best/]clonidine 20 mg[/url]
[url=https://clonidine.best/]clonidine 0.1[/url]
[url=https://pharmacyonline.cfd/]pharmacy[/url]
[url=https://citalopram.cyou/]citalopram 25mg[/url]
[url=https://suhagra.cyou/]suhagra 100mg price canadian pharmacy[/url]
[url=https://suhagra.cyou/]suhagra online purchase in india[/url]
[url=http://accutane.cfd/]accutane prescription[/url]
[url=https://trazodone.cfd/]trazodone buy[/url]
[url=http://hydroxychloroquine.guru/]hydroxychloroquine sulfate australia[/url]
[url=https://levitra.cfd/]levitra tab 20mg[/url]
[url=https://doxycycline.directory/]cheap doxycycline 100mg[/url]
[url=http://toradol.cfd/]toradol for sale canada[/url]
[url=http://augmentin.cfd/]amoxicillin 500mg tablets cost[/url]
[url=http://albuterol.cyou/]albuterol inhalers for sale[/url]
[url=http://budesonide.cyou/]budesonide from canada[/url]
[url=http://augmentin.guru/]augmentin 250mg 125mg[/url]
[url=https://atarax.cyou/]prescription medication atarax[/url]
rybelsus 14mg tablets
I loved as much as you’ll receive carried out right here.
The sketch is tasteful, your authored subject matter
stylish. nonetheless, you command get got an impatience over that you wish be delivering the following.
unwell unquestionably come further formerly again since exactly the same nearly very often inside case
you shield this increase.
ozempic tablet
semaglutide australia
semaglutide retail price
rybelsus without prescription
buy rybelsus in canada
tadalafil 2.5 mg online
tadalafil online no prescription
metformin online purchase
international pharmacy no prescription
synthroid purchase
valtex without a prescription
where to buy metformin in usa
lisinopril 10mg tablet
۲۰mg generic cialis pill
how to buy metformin
canadian pharmacy in canada
valtrex prescription uk
reputable online pharmacy no prescription
synthroid 50mcg
generic valtrex online pharmacy
lisinopril 40 mg pill
Awesome facts. Thanks a lot.|
}
}
kjwzda