آیا راه درمانی مطمئنی برای رفع ترکهای پوستی (استریا) وجود دارد؟
ترکهای پوست یا استریا (Striae distansae (SD)) ضایعات پوستی شایع و دائمی هستند که با وجود اینکه درد نداشته و مشکلی را برای پوست ایجاد نمیکند، از نظر روانی برای فرد آزار دهنده و ناراحت کننده میباشد. استریا درنتیجه تغییر حجم بافت، اغلب روی نواحی شکم، رانها، سینه و غیره ایجاد شده و میتوان آن را یادگاری از دوران بلوغ، بارداری و یا افزایش وزن یکباره دانست. علت ایجاد آن کمتر بودن سرعت سنتز پوست جدید، نسبت به سرعت رشد بافتهای زیرین میباشد (۱, ۲).
SD بسته به ظاهر و علت ایجاد کننده آن، اغلب با سه نام خوانده میشود:
Steriae albae (SA): ترکهای پوستی که اغلب سفید بوده و زمان زیادی از ایجاد آنها گذشته است.
Steriae rubrae (SR): ترکهای پوستی که به تازگی ایجاد شدهاند و ظاهر قرمز رنگ یا کبود دارند.
Steriae gravidarum (SG): ترکهای پوستی روی شکم ایجاد شده در دوران بارداری هستند.
همانطور که در شکل ۱ مشخص شده است، تغییرات محسوسی از لحاظ هیستوپاتولوژی در انواع استریا ایجاد میگردد که در واقع میتوان گفت این تغییرات برای سنتز سریع پوست و حفظ تمامیت بافتهای بدن، زمانی رخ میدهد که زمان کافی برای سنتز کامل کلاژن و الاستین و جهت گیری و چیدمان صحیح آن وجود نداشته باشد (۳).
شکل ۱: تفاوت پوست سالم، SR و SA در ظاهر و از لحاظ بافت شناسی
تغییرات ایجاد شده در ۳ جز ساختاری پوست (کلاژن، الاستین و فیبرین) سبب تغییر در الاستیسیته و استحکام بافتی ناحیه استریا میگردد. این تغییر شکل، نسبت به بافت اطراف سبب تمایز استریا از بافتهای اطراف میگردد. تغییرات اولیه در SR سبب تجمع مست سلها (Mast cell) و ماکروفاژها در اطراف فیبرهای الاستین در ناحیه میانی درم میشود که منجر به الاستولیز (تخریب الاستین) میگردد. با پیشرفت استریا به SA به تدریج تجمع سلولهای سیستم ایمنی کاهش یافته و ضایعات بیرنگ میشود. همزمان اپیدرم دچار آتروفی شده نازکتر گشته و مرز حدفاصل درم و اپیدرم صاف و نازک میشود (۴, ۵).
در درمان استریا، مهمترین نکته این است که بدانیم استریا به طور کامل محو نخواد شد. مگر اینکه با روشهای جراحی پلاستیک پوست ناحیه دچار استریا کاملاً برداشته شود. درمان دارویی یا غیر دارویی مطمئن و کارآمدی برای برطرف کردن این ضایعات وجود ندارد. درمانهای موجود اغلب سبب بهتر شدن ظاهر استریا و شبیه شدن آن به پوست سالم میگردد. روشهای درمانی به کار رفته در این راستا اغلب در سه حوزه عمل میکنند: (۱) تحریک و افزایش سنتز کلاژن و بهبود چیدمان (Remodeling) آن (۲) کاهش عروق خونی افزایش یافته در SR (3) افزایش تولید ملانین در SA برای ایجاد رنگ مشابه با بافت سالم اطراف (۲)
در این مقاله به بررسی هر کدام از راههای موجود برای بهبود ظاهر ضایعات SD پرداخته میشود. برخی مطالعات موجود پیرامون این موضوع از استحکام بالایی برخوردار است (مانند مطالعات کارآزمایی بالینی همراه با مقایسه با پلاسبو) و برخی از محل اطمینان کمتری برخوردار میباشد (مانند گزارشات موردی (Case series)). بر این اساس، راههای درمانی موجود بر ترتیب استحکام مطالعات مربوطه آورده شده است. شکل ۲ راه های درمانی استریا به صورت خلاصه نشان میدهد.
۱- تحریک تولید کلاژن
۱-۱- ترکیبات موضعی
۱-۱-۱- ترتینوئین: ترتینوئین با تحریک فیبروبلاستها، سبب افزایش کلاژن تیپ Ι میگردد. همچنین اثر محافظتی آن در پوست هنگام ایجاد آسیب به اثبات رسیده است. مطالعات زیادی روی اثر بخشی آن صورت گرفته است. غلظت مورد استفاده از ترتینوئین برای این منظور، در مقالات مختلف بین ۰.۰۲۵% تا ۰.۱% بوده است و اغلب اثربخشی درمان با ترتینوئین زمانی موثرتر گزارش شده که درمان در فازهای اولیه بروز SA صورت گرفته باشد. عوارض جانبی شامل تحریک، قرمزی و پوستهریزی گذرا است (۶, ۷).
۱-۱-۲- عصاره گیاه آب بشقابی (Centella asiatica): این گیاه بومی نواحی گرمسیر آسیای جنوبی (هند و چین، مالزی و غیره) میباشد. در ایران در نواحی اطراف تالاب انزلی یافت میشود. دارای ماده موثره آسیاتیکوزاید (Asiaticoside) است که محرک فیبروبلاست برای تولید کلاژن میباشد. مقاله ای که در مورد عصاره این گیاه وجود دارد، اثرات محافظتی آن را در پیشگیری از ترکهای شکم در دوران بارداری (SG) بررسی نموده و آن را مفید و موثر دانسته است (۸, ۹).
۱-۱-۳- هیالورونیک اسید: هیالورونیک اسید هم با تحریک فیبروبلاستها سبب افزایش سنتز کلاژن میگردد. ۲ کارآزمایی بالینی اثرات مفید آن را در بهبود ظاهر ضایعات تایید نموده است. در این مطالعات هیالورونیک اسید به صورت همزمان هم تزریق شده و هم به صورت موضعی، روزی دو بار، روی ناحیه استریا استعمال شده است (۸).
۱- ۲- لایه برداری شیمیایی (Chemical peeling)
پیلینگ اغلب برای درمان SA به کار میرود. عقیده بر آن است که لایه برداری پوست تا عمق ابتدای درم سبب تحریک تولید کلاژن و چیدمان دوباره کلاژن در پوست میگردد. برای پیلینگ شیمیایی اغلب از تریکلرواستیک اسید یا گلیکولیک اسید استفاده میشود. مطالعات مربوطه نشان میدهد که در پلینگ در صورتی که گلیکولیک اسید همراه با ترکیبات دیگر مانند ترتینوئین و آسکوربیک اسید بهکار رود نتیجه نهایی بهتر خواهد بود (۱۰).
۱- ۳- تکنیکهای مکانیکی
با همان فرضیه “ایجاد آسیب کنترل شده سطحی سبب تحریک تولید کلاژن در پوست میگردد” عمل میکند. برای این کار اغلب از میکرودرم ابریشن (Microdermabrasion) با آلومینیوم اکساید استفاده میشود. در یک مطالعه نشان داده شده که این عمل سبب تولید بیشتر پروکلاژن تیپ Ι میگردد (۱۱).
۱-۴- تجهیزات Radiofrequency (RF)
انرژی امواج رادیویی در پوست تبدیل به گرما میشود. بعد از تخریب اولیه کلاژن درم، این گرما سبب تحریک کلاژن سازی میشود. در ۶ مطالعه مختلف اثرات مفید آن در بهبود ظاهر SD تایید شده است. عوارض جانبی شایع قرمزی و ادم در ناحیه گزارش شده است (۱۲).
۱-۵- لیزر
۱-۵-۱- لیزر فرکشنال (Fractional): این نوع لیزر نور تکفام منقطع است که نواحی بسیار گرم کوچکی ایجاد میکند که سبب آسیب های میکروسکوپی در ناحیه درم میشود. لیزرهای مورد بررسی در مطالعات مختلف شامل: Fractional nonablative erbium glass، Fractional ablative carbon dioxide، Erbium-yttrium aluminum garnet (ER:YAG) و Neodymium-doped yttrium aluminum garnet (ND:YAG) میباشد. مطالعات نشان میدهد لیزرهای غیربردارنده (Nonablative) نسبت به لیزرهای بردارنده (Ablative) اثر سودمندتری داشتهاند. عارضه جانبی اصلی آنها تیرگی پوست ثانویه پس از التهاب (PIH) است (۲, ۱۳, ۱۴).
۱-۵-۲- لیز دیآید (Diode): سبب افزایش کلاژن سازی میگردد. اما احتمال بروز PIH در پوست تیره با آن زیاد است (۱۵).
۱-۶- تزریق کلاژن در درم
تزریق کلاژن در ناحیه پاپیلاری درم استریا، سبب افزایش تولید کلاژن و الاستین شده است. در یک مطالعه نشان داده شده که تزریق کلاژن در ناحیه سبب بهبود ظاهر و استحکام بافتی بیشتر استریا شده است (۱۶).
۱-۸- Platelet rich plasma (PRP)
PRP حاوی فاکتورهای رشد و سایتوکینهای محرک رشد فیبروبلاست است. در مطالعات نشان داده شده که بهتر است PRP با میکرودرم ابریشن، RF و یا میکرونیدلینگ همراه گردد (۱۷).
۱-۹- نور مادون قرمز (Infrared)
نور مادون قرمز هم مشابه امواج رادیویی سبب ایجاد گرما در درم میشود. این گرما در ابتدا سبب تخریب کلاژن شده اما در نهایت سبب افزایش کلاژن میگردد و امکان چیدمان صحیح تری از آن را فراهم میکند. با اینکه کلاژن سازی بهبود یافته است اما دادههای کلینیکی اثر سودمند چندانی برای آن قائل نبودهاند (۱۸).
۱-۱۰- Galvanopunctura
نوعی نیدلینگ تراپی (Needeling therapy) است که در آن با استفاده از سوزن، جریان الکتریکی مستقیم برای تخریب کلاژن اعمال میگردد (۱۹).
۲- کاهش عروق خونی (Vascularity)
لیزرهای عروقی
Pulsed dye Laser (PDL) رایج ترین لیزر عروقی است که نور در طول موج nm 585 تولید میکند. هموگلوبین تمایل بالایی به جذب نور در این طول موج دارد. همچنین در ضایعات عروقی ایجاد شده در SR بیشترین ماده موجود است در نتیجه با جذب نور و تخریب آن سبب بهبودی سریعتر ضایعات SR گشته و قرمزی آن برطرف گردد. لیزرهای عروقی روی SA چندان موثر نیستند. از آنجایی که امکان جذب این طول موج توسط ملانین نیز وجود دارد در پوست های تیره این لیزر باید با احتیاط بیشتری استفاده گردد تا سبب ایجاد ویتیلیگو و یا PIH نگردد. برای درمان SR اثرات مفید لیزرهای Copper bromide و ND:YAG نیز در مطالعات مختلف تایید شده است (۲۰).
۳- افزایش ملانین
۳-۱- فتوتراپی با نور فرابنفش (UV)
یک راه برای بهبود ظاهر ضایعات SA، ایجاد رنگ مشابه با بافت سالم در استریا است. برای این منظور از نور UV برای القا ملانین سازی در ملانوسیتهای و افزایش رنگدانه در پوست استفاده میشود. در یک مطالعه از ترکیب UVB (296-315 nm) و UVA1 (360-370 nm) استفاده شده است. نشان داده شده که رنگدانه در ضایعات تا ۵۰ درصد افزایش یافته است. عارضه جانبی هایپرپیگمانتاسیون گذار میباشد (۲۱).
۳-۲- لیزر Eximer
این لیزر نوری را در محدوده UVB (nm ۳۰۸) است. مزیتش نسبت به فتوتراپی این است که نور تحریک کننده ملانین سازی را سریعتر به محل اثر خود میرساند و نفوذپذیری بیشتری در بافت دارد. برخی مطالعات اثر آن در در طبیعیتر کردن ضایعات SA بسیار مفید دانسته اند و یک مطالعه سودمندی آن را رد کرده است. عارضه جانبی آن پیگمانتاسیون بیشتر بافتهای اطراف SA است (۲۲).
۴- درمانهای دیگر
با توجه به اینکه پوست خشک و بدون آب آسیب پذیرتر است، بالاتبع قدم اول در جهت پیشگیری از ایجاد ضایعات SD مرطوب نگه داشتن پوست بوسیله مرطوب کنندههای مناسب از قبیل انواع چربیها است. از این جهت، روغنهای گیاهی با دارا بودن ویتامین E و اثرات مرطوب کنندگی به نظر میرسند برای پیشگیری از ایجاد استریا گزینههای مناسبی باشند، چندین مطالعه در جهت بررسی اثرات محافظتی و پیشگیرانه روغنهای گیاهی در جلوگیری از ایجاد ترک شکم در دوران بارداری، وجود دارد. اثرات مفید کره کاکائو و روغن زیتون در این مطالعات به اثبات نرسیده است. اما در یک مطالعه نشان داده شده که استعمال روغن بادام همراه با ماساژ در پیشگیری از ایجاد ضایعات SG موثر بوده است. همچنین اثرات سودمندی از کاربرد ژل سیلیکون برای بهبود ضایعات SD گزارش شده است (۲۳, ۲۴).
شکل ۲: خلاصه راههای درمانی گزارش شده در مقالات برای بهبود استریا
نتیجه گیری
اغلب ترک پوستی یا استریا یک شرایط نامطلوب برای فرد محسوب شده و ایجاد کننده استرس و فشار روانی در وی است. با اینکه علت و فرآیند ایجاد و شکلگیری این ضایعات کاملاً مشخص است، اما هنوز راه درمانی مناسب و موثری برای پیشگیری و درمان آن وجود ندارد. راههای درمانی موجود اغلب به سمت تحریک کلاژن سازی و بهبود چیدمان کلاژنهای سنتز شده میباشد. تا از آن طریق الاستیسیته و استحکام پوست دچار استریا بیشتر شده و ظاهر آن بهبود یابد. در بین درمانهای موجود شواهد و مطالعات مربوط به استفاده از ترکیبات موضعی مثل ترتینوئین موضعی و همچنین لایه برداری شیمیایی از استحکام بالایی برخورد هستند. استفاده از انواع انرژیها (لیزر، نورمادون قرمز، امواج رادیویی، انرژی الکتریکی و غیره) برای رسیدن به یک راه موثر برای رفع استریا، در مطالعات مختلف مورد بررسی قرار گرفته است. اما تا کنون این مطالعات در جهت انتخاب یک راه مناسب کامل نبوده است.
منابع
-
Cho S, Park E, Lee D, Li K, Chung J. Clinical features and risk factors for striae distensae in Korean adolescents. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2006;20(9):1108-13.
-
۲. Al‐Himdani S, Ud‐Din S, Gilmore S, Bayat A. Striae distensae: a comprehensive review and evidence‐based evaluation of prophylaxis and treatment. British Journal of Dermatology. 2014;170(3):527-47.
-
۳. Elsaie ML, Baumann LS, Elsaaiee LT. Striae distensae (stretch marks) and different modalities of therapy: an update. Dermatologic Surgery. 2009;35(4):563-73.
-
Sheu HM, Yu HS, Chang CH. Mast cell degranulation and elastolysis in the early stage of striae distensae. Journal of cutaneous pathology. 1991;18(6):410-6.
-
Goldman A, Rossato F, Prati C. Stretch marks: treatment using the 1,064‐nm Nd: YAG laser. Dermatologic Surgery. 2008;34(5):686-92.
-
Kang S, Kim KJ, Griffiths CE, Wong T-Y, Talwar HS, Fisher GJ, et al. Topical tretinoin (retinoic acid) improves early stretch marks. Archives of dermatology. 1996;132(5):519-26.
-
Rangel O, Arias I, García E, Lopez-Padilla S. Topical tretinoin 0.1% for pregnancy-related abdominal striae: an open-label, multicenter, prospective study. Advances in therapy. 2001;18(4):181-6.
-
Draelos ZD, Gold MH, Kaur M, Olayinka B, Grundy S, Pappert J, et al. Evaluation of an onion extract, Centella asiatica, and hyaluronic acid cream in the appearance of striae rubra. Skinmed. 2010;8(2):80-6.
-
Mallol J, Belda M, Costa D, Noval A, Sola M. Prophylaxis of Striae gravidarum with a topical formulation. A double blind trial. International journal of cosmetic science. 1991;13(1):51-7.
-
Adatto M, Deprez P. Striae treated by a novel combination treatment–sand abrasion and a patent mixture containing 15% trichloracetic acid followed by 6–۲۴ hrs of a patent cream under plastic occlusion. Journal of cosmetic dermatology. 2003;2(2):61-7.
-
Abdel-Latif A, Elbendary A. Treatment of striae distensae with microdermabrasion: a clinical and molecular study. JEWDS. 2008;5:24-30.
-
Manuskiatti W, Boonthaweeyuwat E, Varothai S. Treatment of striae distensae with a TriPollar radiofrequency device: a pilot study. Journal of Dermatological Treatment. 2009;20(6):359-64.
-
۱۳. de Angelis F, Kolesnikova L, Renato F, Liguori G. Fractional nonablative 1540-nm laser treatment of striae distensae in Fitzpatrick skin types II to IV: clinical and histological results. Aesthetic Surgery Journal. 2011;31(4):411-9.
-
۱۴. Elsaie ML, Hussein MS, Tawfik AA, Emam HM, Badawi MA, Fawzy MM, et al. Comparison of the effectiveness of two fluences using long-pulsed Nd: YAG laser in the treatment of striae distensae. Histological and morphometric evaluation. Lasers in medical science. 2016;31(9):1845-53.
-
۱۵. Tay YK, Kwok C, Tan E. Non‐ablative 1,450‐nm diode laser treatment of striae distensae. Lasers in surgery and medicine. 2006;38(3):196-9.
-
۱۶. Aust MC, Knobloch K, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy as a novel therapeutic option for Striae distensae. Plastic and reconstructive surgery. 2010;126(4):219e-20e.
-
۱۷. Ibrahim ZAES, El‐Tatawy RA, El‐Samongy MA, Ali DAM. Comparison between the efficacy and safety of platelet‐rich plasma vs. microdermabrasion in the treatment of striae distensae: clinical and histopathological study. Journal of cosmetic dermatology. 2015;14(4):336-46.
-
۱۸. Trelles M, Levy J, Ghersetich I. Effects achieved on stretch marks by a nonfractional broadband infrared light system treatment. Aesthetic plastic surgery. 2008;32(3):523-30.
-
۱۹. Bitencourt S, Lunardelli A, Amaral RH, Dias HB, Boschi ES, Oliveira JR. Safety and patient subjective efficacy of using galvanopuncture for the treatment of striae distensae. Journal of cosmetic dermatology. 2016;15(4):393-8.
-
۲۰. Shokeir H, El Bedewi A, Sayed S, El Khalafawy G. Efficacy of pulsed dye laser versus intense pulsed light in the treatment of striae distensae. Dermatologic Surgery. 2014;40(6):632-40.
-
۲۱. Sadick NS, Magro C, Hoenig A. Prospective clinical and histological study to evaluate the efficacy and safety of a targeted high‐intensity narrow band UVB/UVA1 therapy for striae alba. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2007;9(2):79-83.
-
۲۲. Alexiades-Armenakas MR, Bernstein LJ, Friedman PM, Geronemus RG. The safety and efficacy of the 308-nm excimer laser for pigment correction of hypopigmented scars and striae alba. Archives of dermatology. 2004;140(8):955-60.
-
۲۳. Ud‐Din S, McGeorge D, Bayat A. Topical management of striae distensae (stretch marks): prevention and therapy of striae rubrae and albae. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2016;30(2):211-22.
-
۲۴. Timur Taşhan S, Kafkasli A. The effect of bitter almond oil and massaging on striae gravidarum in primiparaous women. Journal of clinical nursing. 2012;21(11‐۱۲):۱۵۷۰-۶.