ترک های پوست یا استریا

آیا راه درمانی مطمئنی برای رفع ترک­های پوستی (استریا) وجود دارد؟

ترک­های پوست یا استریا (Striae distansae (SD)) ضایعات پوستی شایع و دائمی هستند که با وجود اینکه درد نداشته و مشکلی را برای پوست ایجاد نمی­کند، از نظر روانی برای فرد آزار دهنده و  ناراحت کننده­ می­باشد. استریا درنتیجه تغییر حجم بافت، اغلب روی نواحی شکم، ران­ها، سینه و غیره ایجاد شده و می­توان آن را یادگاری از دوران بلوغ، بارداری و یا افزایش وزن یکباره دانست. علت ایجاد آن کم­تر بودن سرعت سنتز پوست جدید، نسبت به سرعت رشد بافت­های زیرین می­باشد (۱, ۲).

SD بسته به ظاهر و علت ایجاد کننده آن، اغلب با سه نام خوانده می­شود:

Steriae albae (SA): ترک­های پوستی که اغلب سفید بوده و زمان زیادی از ایجاد آنها گذشته است.

Steriae rubrae (SR): ترک­های پوستی که به تازگی ایجاد شده­اند و ظاهر قرمز رنگ یا کبود دارند.

Steriae gravidarum (SG): ترک­های پوستی روی شکم ایجاد شده در دوران بارداری هستند.

همانطور که در شکل ۱ مشخص شده است، تغییرات محسوسی از لحاظ هیستوپاتولوژی در انواع استریا ایجاد می­گردد که در واقع می­توان گفت این تغییرات برای سنتز سریع پوست و حفظ تمامیت بافت­های بدن، زمانی رخ می­دهد که زمان کافی برای سنتز کامل کلاژن و الاستین و جهت گیری و چیدمان صحیح آن وجود نداشته باشد (۳).

شکل ۱: تفاوت پوست سالم، SR و SA در ظاهر و از لحاظ بافت شناسی

تغییرات ایجاد شده در ۳ جز ساختاری پوست (کلاژن، الاستین و فیبرین) سبب تغییر در الاستیسیته و استحکام بافتی ناحیه استریا می­گردد. این تغییر شکل، نسبت به بافت اطراف سبب تمایز استریا از بافت­های اطراف می­گردد. تغییرات اولیه در SR سبب تجمع مست سل­ها (Mast cell) و ماکروفاژها در اطراف فیبرهای الاستین در ناحیه میانی درم می­شود که منجر به الاستولیز (تخریب الاستین) می­گردد. با پیشرفت استریا به SA به تدریج تجمع سلول­های سیستم ایمنی کاهش یافته و ضایعات بی­رنگ می­شود. همزمان اپیدرم دچار آتروفی شده نازک­تر گشته و مرز حدفاصل درم و اپیدرم صاف و نازک می­شود (۴, ۵).

در درمان استریا، مهمترین نکته این است که بدانیم استریا به طور کامل محو نخواد شد. مگر اینکه با روش­های جراحی­ پلاستیک پوست ناحیه دچار استریا کاملاً برداشته شود. درمان دارویی یا غیر دارویی مطمئن و کارآمدی برای برطرف کردن این ضایعات وجود ندارد. درمان­های موجود اغلب سبب بهتر شدن ظاهر استریا و شبیه شدن آن به پوست سالم می­گردد. روش­های درمانی به کار رفته در این راستا اغلب در سه حوزه عمل می­کنند: (۱) تحریک و افزایش سنتز کلاژن و بهبود چیدمان (Remodeling) آن (۲) کاهش عروق خونی افزایش یافته در SR (3) افزایش تولید ملانین در SA برای ایجاد رنگ مشابه با بافت سالم اطراف (۲)

در این مقاله به بررسی هر کدام از راه­های موجود برای بهبود ظاهر ضایعات SD پرداخته می­شود. برخی مطالعات موجود پیرامون این موضوع از استحکام بالایی برخوردار است (مانند مطالعات کارآزمایی بالینی همراه با مقایسه با پلاسبو) و برخی از محل اطمینان کمتری برخوردار می­باشد (مانند گزارشات موردی (Case series)). بر این اساس، راه­های درمانی موجود بر ترتیب استحکام مطالعات مربوطه آورده شده است. شکل ۲ راه های درمانی استریا به صورت خلاصه نشان می­دهد.

۱- تحریک تولید کلاژن

۱-۱- ترکیبات موضعی

۱-۱-۱- ترتینوئین: ترتینوئین با تحریک فیبروبلاست­ها، سبب افزایش کلاژن تیپ Ι می­گردد. همچنین اثر محافظتی  آن در پوست هنگام ایجاد آسیب به اثبات رسیده است. مطالعات زیادی روی اثر بخشی آن صورت گرفته است. غلظت مورد استفاده از ترتینوئین برای این منظور، در مقالات مختلف بین ۰.۰۲۵% تا ۰.۱% بوده است و اغلب اثربخشی درمان با ترتینوئین زمانی موثرتر گزارش شده که درمان در فازهای اولیه بروز SA صورت گرفته باشد. عوارض جانبی شامل تحریک، قرمزی و پوسته­ریزی گذرا است (۶, ۷).

۱-۱-۲-  عصاره گیاه آب بشقابی (Centella asiatica): این گیاه بومی نواحی گرمسیر آسیای جنوبی (هند و چین، مالزی و غیره) می­باشد. در ایران در نواحی اطراف تالاب انزلی یافت می­شود. دارای ماده موثره آسیاتیکوزاید (Asiaticoside) است که محرک فیبروبلاست برای تولید کلاژن می­باشد. مقاله ای که در مورد عصاره این گیاه وجود دارد، اثرات محافظتی آن را در پیشگیری از ترک­های­ شکم در دوران بارداری (SG) بررسی نموده و آن را مفید و موثر دانسته است (۸, ۹).

۱-۱-۳- هیالورونیک اسید: هیالورونیک اسید هم با تحریک فیبروبلاست­ها سبب افزایش سنتز کلاژن می­گردد. ۲ کارآزمایی بالینی اثرات مفید آن را در بهبود ظاهر ضایعات تایید نموده است. در این مطالعات هیالورونیک اسید به صورت همزمان هم تزریق شده و هم به صورت موضعی، روزی دو بار، روی ناحیه استریا استعمال شده است (۸).

۱- ۲- لایه برداری شیمیایی (Chemical peeling)

پیلینگ اغلب برای درمان SA به کار می­رود. عقیده بر آن است که  لایه برداری پوست تا عمق ابتدای درم سبب تحریک تولید کلاژن و چیدمان دوباره کلاژن در پوست می­گردد. برای پیلینگ شیمیایی اغلب از  تری­کلرواستیک اسید یا گلیکولیک اسید استفاده­ می­شود. مطالعات مربوطه نشان می­دهد که در پلینگ در صورتی که گلیکولیک اسید همراه با ترکیبات دیگر مانند ترتینوئین و آسکوربیک اسید به­کار رود نتیجه نهایی بهتر خواهد بود (۱۰).

۱- ۳- تکنیک­های مکانیکی

با همان فرضیه “ایجاد آسیب کنترل شده سطحی سبب تحریک تولید کلاژن در پوست می­گردد” عمل می­کند. برای این کار اغلب از میکرودرم ابریشن (Microdermabrasion) با آلومینیوم اکساید استفاده می­شود. در یک مطالعه نشان داده شده که این عمل سبب تولید بیشتر پروکلاژن تیپ Ι می­گردد (۱۱).

۱-۴- تجهیزات Radiofrequency (RF)

انرژی امواج رادیویی در پوست تبدیل به گرما می­شود. بعد از تخریب اولیه کلاژن درم، این گرما سبب تحریک کلاژن سازی ­می­شود. در ۶ مطالعه مختلف اثرات مفید آن در بهبود ظاهر SD تایید شده است. عوارض جانبی شایع قرمزی و ادم در ناحیه گزارش شده است (۱۲).

۱-۵- لیزر

۱-۵-۱- لیزر فرکشنال (Fractional): این نوع لیزر نور تکفام منقطع است که نواحی بسیار گرم کوچکی ایجاد می­کند که سبب آسیب های میکروسکوپی در ناحیه درم می­شود. لیزرهای مورد بررسی در مطالعات مختلف شامل: Fractional nonablative erbium glass، Fractional ablative carbon dioxide، Erbium-yttrium aluminum garnet (ER:YAG) و Neodymium-doped yttrium aluminum garnet (ND:YAG) می­باشد. مطالعات نشان می­دهد لیزرهای غیربردارنده (Nonablative) نسبت به لیزرهای بردارنده (Ablative) اثر سودمندتری داشته­اند. عارضه جانبی اصلی آنها تیرگی پوست ثانویه پس از التهاب (PIH) است (۲, ۱۳, ۱۴).

۱-۵-۲- لیز دی­آید (Diode): سبب افزایش کلاژن سازی می­گردد. اما احتمال بروز PIH در پوست تیره با آن زیاد است (۱۵).

۱-۶- تزریق کلاژن در درم

تزریق کلاژن در ناحیه پاپیلاری درم استریا، سبب افزایش تولید کلاژن و الاستین شده است. در یک مطالعه نشان داده شده که تزریق کلاژن در ناحیه سبب بهبود ظاهر و استحکام بافتی بیشتر استریا شده است (۱۶).

۱-۸- Platelet rich plasma (PRP)

PRP حاوی فاکتورهای رشد و سایتوکین­های محرک رشد فیبروبلاست است. در مطالعات نشان داده شده که بهتر است PRP با میکرودرم ابریشن، RF و یا میکرونیدلینگ همراه گردد (۱۷).

۱-۹- نور مادون قرمز (Infrared)

نور مادون قرمز هم مشابه امواج رادیویی سبب ایجاد گرما در درم می­شود. این گرما در ابتدا سبب تخریب کلاژن شده اما در نهایت سبب افزایش کلاژن می­گردد و امکان چیدمان صحیح تری از آن را فراهم می­کند. با اینکه کلاژن سازی بهبود یافته است اما داده­های کلینیکی اثر سودمند چندانی برای آن قائل نبوده­اند (۱۸).

۱-۱۰- Galvanopunctura

نوعی نیدلینگ تراپی (Needeling therapy)  است که در آن با استفاده از سوزن، جریان الکتریکی مستقیم برای تخریب کلاژن اعمال می­گردد (۱۹).

۲- کاهش عروق خونی (Vascularity)

لیزرهای عروقی

Pulsed dye Laser (PDL) رایج ترین لیزر عروقی است که نور در طول موج nm 585  تولید می­کند. هموگلوبین تمایل بالایی به جذب نور در این طول موج دارد. همچنین در ضایعات عروقی ایجاد شده در SR بیشترین ماده موجود است در نتیجه با جذب نور و تخریب آن سبب بهبودی سریع­تر ضایعات SR گشته و قرمزی آن برطرف گردد. لیزرهای عروقی روی SA چندان موثر نیستند. از آنجایی که امکان جذب این طول موج توسط ملانین نیز وجود دارد در پوست های تیره این لیزر باید با احتیاط بیشتری استفاده گردد تا سبب ایجاد ویتیلیگو و یا PIH نگردد. برای درمان SR اثرات مفید لیزرهای Copper bromide و ND:YAG  نیز در مطالعات مختلف تایید شده است (۲۰).

۳- افزایش ملانین

۳-۱- فتوتراپی با نور فرابنفش (UV)

یک راه برای بهبود ظاهر ضایعات SA، ایجاد رنگ مشابه با بافت سالم در استریا است. برای این منظور از نور UV  برای القا ملانین سازی در ملانوسیت­های و افزایش رنگدانه در پوست استفاده می­شود. در یک مطالعه از ترکیب   UVB (296-315 nm)  و UVA1 (360-370 nm) استفاده شده است. نشان داده شده که رنگدانه در ضایعات تا ۵۰ درصد افزایش یافته است. عارضه جانبی هایپرپیگمانتاسیون گذار می­باشد (۲۱).

۳-۲- لیزر Eximer

این لیزر نوری را در محدوده UVB (nm  ۳۰۸) است. مزیتش نسبت به فتوتراپی این است که نور تحریک کننده ملانین سازی را سریع­تر به محل اثر خود می­رساند و نفوذپذیری بیشتری در بافت دارد. برخی مطالعات اثر آن در در طبیعی­تر کردن ضایعات SA بسیار مفید دانسته اند و یک مطالعه سودمندی آن را رد کرده است. عارضه جانبی آن پیگمانتاسیون بیشتر بافت­های اطراف SA است (۲۲).

۴- درمان­های دیگر

با توجه به اینکه پوست خشک و بدون آب آسیب پذیرتر است، بالاتبع قدم اول در جهت پیشگیری از ایجاد ضایعات SD مرطوب نگه داشتن پوست بوسیله مرطوب کننده­های مناسب از قبیل انواع چربی­ها است. از این جهت، روغن­های گیاهی با دارا بودن ویتامین E و اثرات مرطوب کنندگی به نظر می­رسند برای پیشگیری از ایجاد استریا گزینه­های مناسبی باشند، چندین مطالعه در جهت بررسی اثرات محافظتی و پیشگیرانه روغن­های گیاهی در جلوگیری از ایجاد ترک­ شکم در دوران بارداری، وجود دارد. اثرات مفید کره کاکائو و روغن زیتون در این مطالعات به اثبات نرسیده است. اما در یک مطالعه نشان داده شده که استعمال روغن بادام همراه با ماساژ در پیشگیری از ایجاد ضایعات SG موثر بوده است. همچنین اثرات سودمندی از کاربرد ژل سیلیکون برای بهبود ضایعات SD گزارش شده است (۲۳, ۲۴).

شکل ۲: خلاصه راه­های درمانی گزارش شده در مقالات برای بهبود استریا

نتیجه گیری

اغلب ترک پوستی یا استریا یک شرایط نامطلوب برای فرد محسوب شده و ایجاد کننده استرس و فشار روانی در وی است. با اینکه علت و فرآیند ایجاد و شکل­گیری این ضایعات کاملاً مشخص است، اما هنوز راه درمانی مناسب و موثری برای پیشگیری و درمان آن وجود ندارد. ­راه­های درمانی موجود اغلب به سمت تحریک کلاژن سازی و بهبود چیدمان کلاژن­های سنتز شده می­باشد. تا از آن طریق الاستیسیته و استحکام پوست دچار استریا بیشتر شده و ظاهر آن بهبود یابد. در بین درمان­های موجود شواهد و مطالعات مربوط به  استفاده از ترکیبات موضعی مثل ترتینوئین موضعی و همچنین لایه برداری شیمیایی از استحکام بالایی برخورد هستند. استفاده از انواع انرژی­ها (لیزر، نورمادون قرمز، امواج رادیویی، انرژی الکتریکی و غیره) برای رسیدن به یک راه موثر برای رفع استریا، در مطالعات مختلف مورد بررسی قرار گرفته است. اما تا کنون این مطالعات در جهت انتخاب یک راه مناسب کامل نبوده است.

منابع

1. Cho S, Park E, Lee D, Li K, Chung J. Clinical features and risk factors for striae distensae in Korean adolescents. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2006;20(9):1108-13.

2. ۲. Al‐Himdani S, Ud‐Din S, Gilmore S, Bayat A. Striae distensae: a comprehensive review and evidence‐based evaluation of prophylaxis and treatment. British Journal of Dermatology. 2014;170(3):527-47.

3. ۳. Elsaie ML, Baumann LS, Elsaaiee LT. Striae distensae (stretch marks) and different modalities of therapy: an update. Dermatologic Surgery. 2009;35(4):563-73.

4. Sheu HM, Yu HS, Chang CH. Mast cell degranulation and elastolysis in the early stage of striae distensae. Journal of cutaneous pathology. 1991;18(6):410-6.

5. Goldman A, Rossato F, Prati C. Stretch marks: treatment using the 1,064‐nm Nd: YAG laser. Dermatologic Surgery. 2008;34(5):686-92.

6. Kang S, Kim KJ, Griffiths CE, Wong T-Y, Talwar HS, Fisher GJ, et al. Topical tretinoin (retinoic acid) improves early stretch marks. Archives of dermatology. 1996;132(5):519-26.

7. Rangel O, Arias I, García E, Lopez-Padilla S. Topical tretinoin 0.1% for pregnancy-related abdominal striae: an open-label, multicenter, prospective study. Advances in therapy. 2001;18(4):181-6.

8. Draelos ZD, Gold MH, Kaur M, Olayinka B, Grundy S, Pappert J, et al. Evaluation of an onion extract, Centella asiatica, and hyaluronic acid cream in the appearance of striae rubra. Skinmed. 2010;8(2):80-6.

9. Mallol J, Belda M, Costa D, Noval A, Sola M. Prophylaxis of Striae gravidarum with a topical formulation. A double blind trial. International journal of cosmetic science. 1991;13(1):51-7.

10. Adatto M, Deprez P. Striae treated by a novel combination treatment–sand abrasion and a patent mixture containing 15% trichloracetic acid followed by 6–۲۴ hrs of a patent cream under plastic occlusion. Journal of cosmetic dermatology. 2003;2(2):61-7.

11. Abdel-Latif A, Elbendary A. Treatment of striae distensae with microdermabrasion: a clinical and molecular study. JEWDS. 2008;5:24-30.

12. Manuskiatti W, Boonthaweeyuwat E, Varothai S. Treatment of striae distensae with a TriPollar radiofrequency device: a pilot study. Journal of Dermatological Treatment. 2009;20(6):359-64.

13. ۱۳. de Angelis F, Kolesnikova L, Renato F, Liguori G. Fractional nonablative 1540-nm laser treatment of striae distensae in Fitzpatrick skin types II to IV: clinical and histological results. Aesthetic Surgery Journal. 2011;31(4):411-9.

14. ۱۴. Elsaie ML, Hussein MS, Tawfik AA, Emam HM, Badawi MA, Fawzy MM, et al. Comparison of the effectiveness of two fluences using long-pulsed Nd: YAG laser in the treatment of striae distensae. Histological and morphometric evaluation. Lasers in medical science. 2016;31(9):1845-53.

15. ۱۵. Tay YK, Kwok C, Tan E. Non‐ablative 1,450‐nm diode laser treatment of striae distensae. Lasers in surgery and medicine. 2006;38(3):196-9.

16. ۱۶. Aust MC, Knobloch K, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy as a novel therapeutic option for Striae distensae. Plastic and reconstructive surgery. 2010;126(4):219e-20e.

17. ۱۷. Ibrahim ZAES, El‐Tatawy RA, El‐Samongy MA, Ali DAM. Comparison between the efficacy and safety of platelet‐rich plasma vs. microdermabrasion in the treatment of striae distensae: clinical and histopathological study. Journal of cosmetic dermatology. 2015;14(4):336-46.

18. ۱۸. Trelles M, Levy J, Ghersetich I. Effects achieved on stretch marks by a nonfractional broadband infrared light system treatment. Aesthetic plastic surgery. 2008;32(3):523-30.

19. ۱۹. Bitencourt S, Lunardelli A, Amaral RH, Dias HB, Boschi ES, Oliveira JR. Safety and patient subjective efficacy of using galvanopuncture for the treatment of striae distensae. Journal of cosmetic dermatology. 2016;15(4):393-8.

20. ۲۰. Shokeir H, El Bedewi A, Sayed S, El Khalafawy G. Efficacy of pulsed dye laser versus intense pulsed light in the treatment of striae distensae. Dermatologic Surgery. 2014;40(6):632-40.

21. ۲۱. Sadick NS, Magro C, Hoenig A. Prospective clinical and histological study to evaluate the efficacy and safety of a targeted high‐intensity narrow band UVB/UVA1 therapy for striae alba. Journal of Cosmetic and Laser Therapy. 2007;9(2):79-83.

22. ۲۲. Alexiades-Armenakas MR, Bernstein LJ, Friedman PM, Geronemus RG. The safety and efficacy of the 308-nm excimer laser for pigment correction of hypopigmented scars and striae alba. Archives of dermatology. 2004;140(8):955-60.

23. ۲۳. Ud‐Din S, McGeorge D, Bayat A. Topical management of striae distensae (stretch marks): prevention and therapy of striae rubrae and albae. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2016;30(2):211-22.

24. ۲۴. Timur Taşhan S, Kafkasli A. The effect of bitter almond oil and massaging on striae gravidarum in primiparaous women. Journal of clinical nursing. 2012;21(11‐۱۲):۱۵۷۰-۶.