مقدمه
زخم را میتوان از دست رفتن تمامیت و پیوستگی پوست در اثر آسیبهای فیزیکی یا حرارتی خواند. بر اساس طول مدت بهبودی و طبیعت زخم، آن را به دو دسته حاد و مزمن تقسیم میکنند. زخم حاد، مانند زخمهای ناشی از جراحی یا خراشیدگیها، زخم های تصادفی هستند که در طی زمان قابل پیش بینی بر اساس اندازه، عمق و وسعت درگیری اپیدرم و درم در آن، اغلب در طی ۸ تا ۱۲ هفته بهبود مییابد. در حالیکه زخم مزمن، زخمی است که پروسه های طبیعی ترمیم زخم در آنها مختل شده و پوست قادر به بازسازی خود طی بازه زمانی مشخص نمیباشد. زخمهای دیابتی، زخمهای بستر و برخی انواع سوختگیها نمونههایی از زخمهای مزمن میباشند.
ترمیم زخم یک فرآیند پیچیده و پویا، همراه با ساخت بافت تازه میباشد که در طی ۴ مرحله زیر صورت میپذیرد:
۱- بند آمدن خون و ایجاد لخته (بلافاصله بعد از وارد آمدن آسیب)
۲- فاز التهابی (مدتی بعد از ایجاد آسیب)؛ در این مرحله در بافتهای زیرین زخم و بافتهای سالم اطراف تورم ایجاد میشود.
۳- فاز تکثیر و تمایز؛ در این مرحله بافتهای جدید و عروق خونی شکل میگیرند.
۴- فاز بلوغ؛ در این مرحله شکلگیری دوباره بافتهای ساخته شده ایجاد میشود.
هدف از مراقبت از زخم، حفظ و بازیابی این مراحل متوالی و ایجاد محیط مناسب برای طی شدن هر چه سریعتر این مراحل است. در زخمهای حادی که بیمار دارای شرایط فیزیولوژیکی نرمال بوده و دچار بیماری زمینه ای درگیر کننده پوست نمیباشد، اغلب روند ترمیم پوست به خوبی و با سرعت مناسب اتفاق افتاده و هدف از مراقبت از زخم در این شرایط اغلب پیشگیری از ایجاد اسکار (جای زخم) به روی پوست میباشد. در افرادی که از شرایط فیزیولوژیکی مطلوبی برخوردار نمیباشند، دچار سوء تغذیه شدید هستند و یا دچار بیماریهای زمینه از قبیل دیابت، نارسایی قلبی-عروقی و نقص سیستم ایمنی هستند، هر گونه تخریب پوست امکان دارد منجر به ایجاد زخم مزمن در این بیماران گردد. بیشترین تلاشها در ایجاد روشها و پانسمانهای جدید برای بازگرداندن این زخم ها به شرایط طبیعی بهبودی و ترمیم میباشد. این مقاله به انواع روشهای درمانی و پیشرفتهایی که در طول زمان در این زمینه ایجاد شده است، میپردازد.
نقره
کاربرد نقره به عنوان جزئی از پانسمان زخم از قدمت تاریخی برخوردار است. شواهد اولیه از استفاده نقره به عنوان پیشگیری کننده از عفونت زخم به ۶۹ سال قبل از میلاد مسیح باز میگردد. یون نقره با بار مثبت (AG+) با بسیاری از اجزاء سلولی با بار منفی از قبیل DNA و RNA تداخل کرده، بسیاری از واکنشهای سلولی رو مختل نموده، سبب تغییر در نفوذپذیری غشای سلولی شده و در نهایت مرگ سلولی را منجر میگردد. با اینکه در مقالات مختلفی اثر کشنده و استاتیک از نقره برای بسیاری از میکروارگانیسمها به اثبات رسیده است؛ با این حال درصد موثره از آن برای اثر مهار کنندگی برای بسیاری از میکروبها بالا بوده و موارد مقاومت میکروبی زیادی بخصوص برای باکتریهای مقاوم به آنتی بیوتیکها در درصدهای پایین موجود در پانسمانهای رایج گزارش شده است. از طرفی اثرات سمی نقره برای بافت سالم بدن از قبیل اثرات مهاری بر رشد سلولهای اپیتلیال و ایجاد سودو اسکار (جای زخم کاذب) از عوارض قابل تأمل پانسمانهای نقره میباشد.
آخرین پیشرفتها در کابرد نقره در پانسمانهای زخم، استفاده از تکنولوژی نانو و تهیه نانو کریستالهای نقره است که برخی از معایب استفاده از نقره فلزی را کاهش میدهد. شکل رایج اینگونه پانسمانها شامل استفاده از ۲ لایه از شبکه پلی اتیلنی متراکم است که مانند ساندویچ یک لایه رایون/پلی استر را در برگرفته است. لایه خارجیتر با نانو کریستالهای نقره (در اندازه کمتر از ۲۰ نانومتر) پوشانده شده است و لایه داخلی تر برای حفظ رطوبت لازم برای محیط زخم طراحی شده است.
به دلیل ایجاد غلظت بالا از یون نقره در موضع زخم (حداقل ۷۰ میلیگرم بر لیتر) ادعا شده که در این حالت مقاومت میکروبی به شدت کاهش مییابد. همچنین به علت اثرات تاخیریتر و پیوسته رهش بودن نانوکریستالهای نقره پانسمان را میتوان هر ۲۴ ساعت یکبار تعویض کرد (به جای استفاده از نیترات نقره ۱۲ بار). که با پذیرش بهتری از سوی بیمار همراه است.
از سویی اثرات سمی نقره در شکل نانو کریستالین هم جزء چالشهای اصلی محسوب میشود به نحوی که در مطالعات برون تنی (In vitro)، اثرات مهاری آن روی رشد کراتینوسیتها و فیبروبلاستها در مطالعات کشت سلولی دیده شده است اما در مطالعات درون تنی (In vivo) اثرات مهاری آن در بازسازی اپیتلیوم تا ۱ هفته مشاهده نشده است.
در کل نقره را میتوان همچنان به عنوان یک ماده ضد میکروبی با اثرات سمی کم دانست که هنوز سود استفاده از آن به عنوان جزئی از ساختار پانسمان زخم به مضرات آن برتری داشته و در موارد مقاومت میکروبی نیاز به مطالعات بیشتری وجود دارد.
عسل (Medical grade honey)
از عهد باستان عسل به عنوان جزئی از پانسمان زخم به کار میرفته است. شواهد زیادی از کابرد آن در یونان، مصر، رم، چین و غیره وجود دارد. عسل اثر ضد میکروبی روی ۵۰ نوع باکتری مختلف دارد. موارد مقاومت میکروبی به آن کم است. عسل در خلوص دارویی میتواند اثر Autolytic debridement (برداشت بافتهای مرده به صورت خود به خودی و به شکل داخلی ) داشته باشد. در مدلهای حیوانی نشان داده شده که سبب تسریع ترمیم زخم میگردد. اما اغلب برای زخمهای با ترشح زیاد مناسب نیست زیرا با حضور ترشحات رقیق گشته و خواص خود را تا حدودی از دست میدهد. از طرفی اضافه شدن ترشحات همراه عسل سبب نشت پانسمان شده که نیاز به پانسمان ثانویه مناسب دارد. عسل برای زخمهای با ترشح کم و زخمهای تمیز که در فاز ترمیم و گرانولاسیون بافت هستند، مناسب به نظر میرسد. نکته قابل مهم در استفاده از پانسمانهای عسل، لزوم استفاده از عسل با درجه خلوص دارویی و پزشکی است زیرا عسلهای دیگر میتوانند حاوی اسپور باکتریها و میکروبهای دیگر باشند که سبب آلودگی زخم گردد.
وسایل ایجاد کننده فشار منفی روی زخم (Negative Pressure Wound Devices)
اولین مقاله که استفاده از فشار منفی را روی زخم توضیح داد به ۳۰ سال پیش برمیگردد. دستگاه دارای ۳ جز اصلی است؛ موتور ایجاد کننده مکش یا فشار منفی، رابط و اسفنج یا فوم فیلتر کننده ترشحات. اغلب بهترین نتایج با فشار منفی ۱۲۵ میلیمتر جیوه مشاهده شده است. دستگاه در سیکلهای ۵ دقیقه مکش و ۲ دقیقه استراحت عمل کرده و تا زمان توصیه شده توسط پزشک بر اساس نوع زخم و میزان ترشحات ادامه مییابد. مطالعات نشان داده است که ایجاد مکش روی زخم سبب کاهش تورم بافت، دفع مایعات اضافی و پیشگیری عفونتهای باکتری بالاتبع آن، افزایش عملکرد خونرسانی و عملکرد عروق و افزایش گرانولاسیون و رشد بافت در بستر زخم میگردد.
درطول زمان وسیله ایجاد فشار منفی و هم موارد قابل کاربرد از فشار منفی تغییراتی پیدا کرده است. تغییرات ایجاد شده در وسیله ایجاد کننده فشار منفی شامل طراحی تجهیزات کوچکتر، راحت تر و قابل حملتر برای بیمار، افزایش توانایی تجهیزات برای خارج کردن مایعات بیشتر، همزمان کردن خروج مایعات با شستشوی زخم، به کاربردن مواد مختلف در فیلتر اسفنجی انتهایی و افزایش ایمنی و ارتقاء سیستم هشدار دهنده وسیله است.
امروزه کاربرد فشار منفی روی زخم، بیشتر مربوط به زخمهای حادی هستند که وسعت و عمق زخم زیاد بوده و حجم عمدهای از بافتهی سطحی از دست رفته اند، زخم با ترشحات زیادی همراه است و یا زخم عفونی شده است.
جایگزینهای پوست (پوست مصنوعی)
ایجاد پوشش موقت یا دائمی روی سطح بدن، تحت عنوان پوست مصنوعی را میتوان از پیشرفتهای تکنولوژی و علم مرتبط با زیست مواد دانست. زخمهای ناشی از سوختگیهای وسیع از مهمترین موارد استفاده از این جایگزینهای پوست هستند. در واقع پیشرفت در تهیه پوست مصنوعی، یکی از علل عمده زنده ماندن و نجات یافتن بیشتر افراد بعد از سوختگی های وسیع نسب به سابق میباشد. پوست مصنوعی به دو علت عمده به کار میروند:
۱- پوست ناحیه مورد نظر به علت وسعت زخم قابل بازسازی در طول مدت مورد انتظار نمی باشد.
۲- پوست قابلیت بازیابی خود را دارد اما به دلیل امکان ایجاد مشکلات بعدی از قبیل عفونت محل، امکان دارد، اسکار ناشی از زخم به نحوی باقی بماند که از نظر زیبایی عوارض غیر قابل قبولی را ایجاد کند.
همواره ترجیح اول Autograft (پیوند پوست از بدن خود فرد) میباشد اما نبود میزان لازم از ناحیه پوست دهنده در زخمهای وسیع، دلیل اصلی محدود کننده این روش است. Allugraft (پیوند پوست از انسان دیگر) و Xenograft (پیوند پوست از گونه دیگر جانوری) میتوانند به عنوان پوشش موقتی روی زخم استفاده شوند اما مشکلاتی از قبیل احتمال رد پیوند، امکان انتقال عوامل عفونی و همچنین ملاحظات فرهنگی و اخلاقی در استفاده از آنها، مصرف آنها را محدود مینماید.
جایگزینهای پوست سنتتیک، شامل سلولهای رشد داده شده پوست در بستری از زیست مواد که چیدمانی مشابه به پوست را به خود گرفتهاند و میتوانند پوشش موقت یا دائمی برای زخم باشند؛ کاربرد رو به افزایشی در سالهای اخیر داشته اند. از مزایای آنها، در دسترس بودن در مقادیر زیاد و همچنین احتمال بسیار کم از بروز واکنشهای ایمنی یا انتقال عوامل عفونی میباشد. اما قیمت گران آنها را میتوان مهمترین عیب آنها دانست.
Biobrane یک جایگزین موقت پوست است که از رشته های در هم تنیده از نایلون و لایه نازکی از سیلیکون تشکیل شده که با لایه نازکی از پلیپپتیدهای خوکی پوشش داده شده است. از Biobrane در پوشش زخمهای سوختگی با عمق کم تا متوسط سوختگی یا پوشش سطح دهنده پوست در Allugraft استفاده میشود.
Trancyte یک پانسمان بیو ستتسک است که از رشته های در هم تنیده از نایلون و لایه نازکی از سیلیکون تشکیل شده که با لایه نازکی از کلاژن خوکی و فیبروبلاستهای انسانی همراه شده است. در سوختگی های سطحی یا به عنوان پوشش موقت قبل از پیوند پوست در سوختگیهای عمیق کاربرد دارد.
Dermagraft حاوی سلولهای فیبروبلاست نوزادی در شبکهای از پلی گلاکتین قابل جذب است. سولهای فیبروبلاست در این محیط قادر به تولید کلاژن، فاکتورهای رشد، گلیکوزامینوگلیکان و فیبرونکتین هستند که سبب تسریع ترمیم زخم میگردد. میتوان به عنوان پوشش موقت یا دائمی از Dermagraft در زخمهای سوختگی و زخمهای ناشی از له شدگی و فشار استفاده کرد.
Apligraft دارای یک لایه سلول کراتینوسیت انسانی همراه به عنوان اپیدرم و یک لایه سلولهای فیبروبلاست در بستری از کلاژن گاوی به عنوان درم است. به عنوان پانسمان کمکی با Autograft به کار میرود.
Integra یک پانسمان نیمه بیولوژیک است که به شکل ماتریکسی از کلاژن گاوی، کندروتین ۶- سولفات، گلیکوزامینو گلیگان بدست آمده در کوسه همراه با لایه هایی از فیبرهای سیلیکونی درآمده است. اندازه منافذ شبکه (۷۰-۲۰۰ نانومتر) به گونه ای طراحی شده است که امکان مهاجرت سلولهای اندوتلیال و فیبروبلاست خود فرد را فراهم میسازد. در ابتدا یک بخش کوچک از پوست Atograft در فواصل مناسب روی زخم قرار میگیرد سپس Integra روی کل زخم قرار داده میشود به تدریج که زخم بهبود مییابد، لایه سلیکونی هضم میگردد و سلولهای Autograft رشد کرده و کل سطح زخم را میپوشانند. این روش برای زخمهای عمیق سوختگی به کار میرود همچنین در زخم های عمیق ناشی از فشار و بریدگی که سطوح تاندونها و استخوانها و مفاصل در معرض محیط قرار میگیرند، به کار میرود. در یک مطالعه که ۱۰ سال پس از درمان با این روش را پیگیری کرده استف نشان داده شده که نسبت به پیوند پوست از خود فرد پوست ایجاد شده با این روش اط نظر زیبایی قابل قبولتر بوده و همچنین در ناحیه مفاصل انعطاف پذیری بیشتری برای بیمار فراهم آورده است.
اکسیژن با فشار بالا
این روش به عنوان یک روش کمکی برای درمان زخم از ۴۰ سال پیش تاکنون مورد استفاده بوده است. در این روش بیمار را در در یک فضای جداشده تحت اکسیژن ۱۰۰ درصد که فشاری معادل ۱.۵ تا ۳ اتمسفر دارد به مدت ۶۰ تا ۱۲۰ دقیقه قرار میدهند. استفاده از اکسیژن با فشار بالا بیشتر در درمان زخمهای مزمن، بخصوص زخم پای دیابتی، توصیه شده است. مکانیسم اثر درمانی اکسیژن با فشار بالا به طور کامل مشخص نشده است در ابتدا تصور میشد اکسیژن اعمال شده سبب افزایش دسترسی بافت به اکسیژن میگردد و از ان طریق است که ترمیم زخم را بهبود میبخشد اما امروزه فرضیه ها بر این اساس استوارند که اکسیژن اعمال شده سبب ایجاد انقباض عروق سرخرگی ( Vasoconstriction) میگردد. این انقباض سبب کاهش ترشح مایع و بالاتبع کاهش فشار آب میانبافتی میگردد. تورم و ترشح مایعات در ناحیه زخم کاهش مییابد و از آن طریق ترمیم زخم تسریع مییابد. همچنین پروسههای ترمیم بافت مثل کشیده شدن کلاژن و فراخونده شدن ماکروفاژهای کشنده باکتریها فرآیندهای وابسته به اکسیژن هستند.
فرآیند Neovascularization (رگ زایی مجدد) که در ترمیم زخم های دیابتی از اهمیت ویژهای برخوردار است و شامل تغییر شکل Stem cell ها به سلول ها اندوتلیال عروقی میباشد، در شرایط اکسیژن با فشار بالا افزایش مییابد. اکسیژن با فشار بالا سبب ترشح فاکتور Stromal- cell- derived (SDF) و Bone-marrow- derived (BMF) که در افراد دیابتی نقص در ترشح دارد میشود. این دو فاکتور رشد سبب رگ زایی در موضع شده و مهاجرت سلولهای زایای اپیتلیال را سبب میگردد.
پانسمان های پوشاننده
بی شک مهمترین جزء از روشهای مراقبت زخم استفاده از یک پانسمان پوشاننده (Dressing) روی زخم است که بتواند درحالیکه بافتها و ارگانهای داخلی را از محیط آسیب رسان پیرامونی جدا کند، شرایط لازم برای رشد سلولهای زایای پوست را نیز فراهم آورد. گاز استریل با توجه به قیمت ارزان هنوز هم یکی از پوشانندههای اصلی سطوح بدون پوست به شمار میآید اما برای رسیدن به محیط مناسب برای ترمیم زخم انواع پانسمانهای پوشاننده، در انواع اشکال و پایه های دارویی از قبیل کرمها، پمادها، ژلها، هیدروژلها ، فیلمها، فیبرها، چسبها و غیره توسعه پیدا کردهاند. گاهی این پانسمانها با درمانهای دیگر از قبیل مواد ضد میکروبی و آنتیبیوتیکها، فاکتورهای رشد، عصارههای گیاهی و غیره همراه میشوند و اثرات درمانی علاوه بر پوشانندگی را روی زخم اعمال میکنند. تنوع و گوناگونی انواع پانسمانها و برندهای مختلف موجود، انتخاب پانسمان مناسب را دشوار میکند. این انتخاب باید بر اساس نوع زخم (میزان ترشحات و عمق زخم) و شرایط پاتو فیزیولوژیک بیمار صورت گیرد. ابتدا زخم باید از نظر وجود نکروز، عفونت بررسی کرد. سپس میتوان برای نوع پانسمان تصمیم گیری نمود. به طور استاندارد بر اساس Decision tree زیر عمل میگردد. که یک راه تصمیم گیری ساده برای نوع پانسمان به ما میدهد.
بافت نکروتیک مانع از رشد بافت گرانولی و ترمیم زخم میگردد بنابراین باید دبریدمان شود (کنده و برداشته شود). برداشتن این بافت های نکروزه با روشهای جراحی، آزیماتیک و بیولوژیک انجام میشود. در روش آزیماتیک از آنزیم کلاژناز (مانند پماد Santyl® و Medihoney®) برای هضم کلاژن و برداشتن اسکار استفاده میشود. در روش بیولوژیک از لارو نوعی مگس استفاده میگردد. تخم های این مگس به صورت عاری از هر نوع میکروب تهیه شده و روی زخم قرار میگیرد. این تخمها به لاروهایی تبدیل میگردد که ترشح آنزیمهای پروتولیتیک بافتهای نکروتیک را تجزیه کرده و از آن تغذیه میکند. همچنین انواعی از پروتئینهای آنتی باکتریال مثل Defensins ترشح میکند که مانع از عفونت زخم میگردد.
مسئله بسیار حائز اهمیت در ترمیم زخم میزان مرطوب بودن زخم میباشد. در مطالعات زیادی به اثبات رسیده که حضور مقادیر مناسب از آب و مرطوب بودن زخم به ترمیم سریعتر زخم کمک شایانی میکند. امکان انتقال سلولهای لایه بازال، ترشح سایتوکینهای تسریع کننده آنژیوژنز و امکان حرکت و موثر بودن سلولهای ماکروفاژ برخی از دلایلی هستند که زخم باید مرطوب نگهداشته شود. البته تعادلی در این میزان رطوبت باید وجود داشته باشد زیاد از سوی دیگر حضور مقادیر زیاد آب ناشی از ترشح سروزی بافتها اطراف به دلیل حضور موارد پروتولیتیک میتواند سبب مسراسیون و لیچ شدن لبههای زخم گردد. بر این اساس بعد از برداشت بافت نکروتیک و بررسی زخم از نظر عفونت قدم بعدی انتخاب پانسمان با توجه به حجم ترشحات زخم است. اگر ترشحات زیاد باشد بهتر است از پانسمانهای جاذب آب مثل پانسمانهای آلژینات و هیدروفیبرها استفاده نمود. اما اگر زخم خشک باشد باید از پانسمانهای هیدروژل و فیلمها استفاده گردد تا رطوبت لازم را روی زخم اعمال نماید. انواع پانسمانها بر اساس ماهیت و مکانیسم عملکرد به شکل زیر تقسم بندی میگردد:
- فیلم: ورقه نازک و شفاف از جنس پلیاورتان است که اجازه عبور بخار آب و هوا را میدهد اما برای عبور ترشحات و باکتریها نفوذناپذیر است. به دلیل قابلیت انعطاف بالا آن را میتوان روی سطوح زاویه دار یا خم شونده پوست استفاده کرد. اما چون نازک است و امکان جذب رطوب زیادی را ندارد برای زخمهای با ترشح کم قابل استفاده است.
- هیدروژل: پلیمرهای هیدروفیل کراس لینک شده هستند که ساختار شبکه ای را ایجاد میکنند که تا ۹۶ درصد آب را در خود جای میدهد. برای زخمهای خشک مناسب هستند و قادرند محیط زخم را هیدراته کنند. خودشان قابلیت چسبیدن به زخم را ندارند در نتیجه باید پانسمان ثانویه روی آن قرار گیرد. تا حدودی اثر خنک کنندگی روی زخم دارد از این جهت درد را کاهش میدهد.
- هیدروکلوئیدها: پلیمرهای کراس لینک شده از ژلاتین، سلولز، پکتین و غیره هستند که با آب اشباع نشدهاند درنتیجه قادر به جذب مقادیر متفاوتی آب هستند به شکل ورقه، پودر خمیر وجود دارند. گاهی در داخل فوم ها لود میشوند. در زخمهای با ترشح زیاد کاربرد دارند در تماس با ترشحات آنها را جذب کرده و به شکل ژل درمیآیند. این پانسمان خودش به زخم میچسبد و نیازی به پانسمان ثانویه ندارد. اما از طرفی هیدروکلوئیدها کدر بوده و نمی توان زخم را با وجود آنها بررسی کرد. به عنوان پانسمان برای زخمهای بعد از جراحی، زخمهای ناشی از فشارو زخمهای وریدی پا مناسب هستند که بر اساس مدت زمان اشباع شدنشان ۲ تا ۴ روز بعد از قرارگرفتن روی زخم تعویض میگردند.
- فوم: ساختارهای تهیه شده از پلیاورتان و سیلیکون هستند. که لایه بیرونی از جنس سیلیکون بوده که نسبت به باکتریها غیر قابل نفوذ است لایه پلی اورتان در تماس با زخم قدرت جذب مایعات اضافی را دارد. برای زخمهای با ترشحات متوسط قابل استفاده است به دلیل انعطاف پذیری بالا قابل استفاده در زخمهای سوراخ شکل و با سطح ناهموار است.
- آلژینات: ساختارهای پلیساکاریدی بدست آمده از جلبکها هستند. مشخصه آنها قدرت جذب بالای مایعات است (۱۵ تا ۲۰ برابر وزن خود مایعات را میتوانند جذب کنند) که آنها را برای پانسمان زخمهای با ترشحات بالا مثل زخمهای عمیق ناشی از فشار، کاندید مناسبی میکند.
- هیدروفیبرها: فیبرها یا باندهایی از جنس سدیم کربوکسی متیل سلولز هستند که به شکل نخهای تار و پودی، بافته شده . سطحی را ایجاد میکنند. این فیبرها آب و ترشحات زخم را جذب کرده و به شکل ژلهای یکپارچهای در میآیند. علاوه بر خاصیت جذب ترشحات این فیبرها محیط مناسبی را برای مهاجرت سلولهای زایا ایجاد میکنند و برای درمان زخمهای عمیق و سوراخ شدگیها به دلیل اینکه قابلیت پر کردن زخم را دارند، مناسب میباشند.
نتیجه گیری
ایجاد و توسعه روشهای جدید برای مراقبت از زخم تا رسیدن به یک پروسه ترمیم زخم سریع و بدون عارضه ادامه خواهد داشت. بیشک این پیشرفت بدون توسعه و پیشرفت در ابعاد دیگر تکنولوژیهای وابسته امکان پذیر نیست. هنوز به طور قطعی نمیتوان پانسمان یا روشی برای ترمیم سریعتر زخم را ارجح دانست. از طرفی علاوه بر کارایی یک روش یا پانسمان جهت مراقبت از زخم، قیمت تمام شده و هزینه تحمیل شده به بیمار و سیستم درمانی نیز از فاکتورهای موثر در انتخاب روش درمانی است. درمانهای رایج موجود سعی کردهاند که تمام جنبههای گوناگون پروسه ترمیم زخم را درنظر بگیرند اما پیشرفت در دانش مرتبط با روند ترمیم زخم در گسترس و توسعه این روشها کمک کننده خواهد بود.
منابع
-
Dhivya S, Padma VV, Santhini E. Wound dressings–a review. BioMedicine. 2015;5(4).
-
Broussard KC, Powers JG. Wound dressings: selecting the most appropriate type. American journal of clinical dermatology. 2013;14(6):449-59.
-
Murphy PS, Evans GR. Advances in wound healing: a review of current wound healing products. Plastic surgery international. 2012;2012.
-
Bereznicki L. Factors affecting wound healing. Australian Pharmacist. 2012;31(6):484.
❤️ Emily liked you! Click Here: http://bit.do/fSVbX?h=f6593a5a271c9ced3be8bb3379286806- ❤️
❤️ You have unread messages from Rebecca (2)! Click Here: http://inx.lv/pIaX?h=f6593a5a271c9ced3be8bb3379286806- ❤️
❤️ Eliza is interested in your profile! Click Here: http://inx.lv/j99G?vlny ❤️
❤️ You have unread messages from Ann (2)! Click Here: http://inx.lv/j99G ❤️
❤️ You have unread messages from Whitney (2)! Click Here: http://inx.lv/j99G ❤️
[url=https://gorod.top/]Тематические форумы[/url]
[url=https://realty.ooo/ru]Продажа и Аренда Недвижимости на Северном Кипре[/url]
[url=https://todaynews.pro/]Новости[/url]
[url=https://itnewshub.org/]itnewshub.org[/url]
[url=https://streamhub.shop/]Накрутка Twitch зрителей[/url]
Прогон сайта с использованием программы “Хрумер” – это способ автоматизированного продвижения ресурса в поисковых системах. Этот софт позволяет оптимизировать сайт с точки зрения SEO, повышая его видимость и рейтинг в выдаче поисковых систем.
Хрумер способен выполнять множество задач, таких как автоматическое размещение комментариев, создание форумных постов, а также генерацию большого количества обратных ссылок. Эти методы могут привести к быстрому увеличению посещаемости сайта, однако их надо использовать осторожно, так как неправильное применение может привести к санкциям со стороны поисковых систем.
[url=https://kwork.ru/links/29580348/ssylochniy-progon-khrummer-xrumer-do-60-k-ssylok]Прогон сайта[/url] “Хрумером” требует навыков и знаний в области SEO. Важно помнить, что качество контента и органичность ссылок играют важную роль в ранжировании. Применение Хрумера должно быть частью комплексной стратегии продвижения, а не единственным методом.
Важно также следить за изменениями в алгоритмах поисковых систем, чтобы адаптировать свою стратегию к новым требованиям. В итоге, прогон сайта “Хрумером” может быть полезным инструментом для SEO, но его использование должно быть осмотрительным и в соответствии с лучшими практиками.
[url=https://nakrutka.me/]nakrutka[/url]
۴bpu94
[url=https://doxycycline.cyou/]can you buy doxycycline over the counter uk[/url]
[url=https://effexor.cyou/]effexor 37.5 mg[/url]
[url=https://fluoxetine.cyou/]how much is fluoxetine[/url]
[url=http://wellbutrin.cfd/]wellbutrin bupropion[/url]
[url=https://finasteride.cyou/]finasteride 1mg tablets for sale[/url]
[url=http://retina.directory/]tretinoin gel without prescription[/url]
[url=https://accutane.cfd/]accutane 5 mg[/url]
[url=http://fluconazole.cyou/]diflucan drug[/url]
[url=http://zithromax.cyou/]azithromycin 750 mg[/url]
[url=http://clonidine.best/]clonidine 20 mg[/url]
[url=https://clonidine.best/]clonidine 0.1[/url]
[url=https://pharmacyonline.cfd/]pharmacy[/url]
[url=https://citalopram.cyou/]citalopram 25mg[/url]
[url=https://suhagra.cyou/]suhagra 100mg price canadian pharmacy[/url]
[url=https://suhagra.cyou/]suhagra online purchase in india[/url]
[url=http://accutane.cfd/]accutane prescription[/url]
[url=https://trazodone.cfd/]trazodone buy[/url]
[url=http://hydroxychloroquine.guru/]hydroxychloroquine sulfate australia[/url]
[url=https://levitra.cfd/]levitra tab 20mg[/url]
[url=https://doxycycline.directory/]cheap doxycycline 100mg[/url]
[url=http://toradol.cfd/]toradol for sale canada[/url]
[url=http://augmentin.cfd/]amoxicillin 500mg tablets cost[/url]
[url=http://albuterol.cyou/]albuterol inhalers for sale[/url]
[url=http://budesonide.cyou/]budesonide from canada[/url]
[url=http://augmentin.guru/]augmentin 250mg 125mg[/url]
[url=https://atarax.cyou/]prescription medication atarax[/url]
rybelsus 14mg tablets
I loved as much as you’ll receive carried out right here.
The sketch is tasteful, your authored subject matter
stylish. nonetheless, you command get got an impatience over that you wish be delivering the following.
unwell unquestionably come further formerly again since exactly the same nearly very often inside case
you shield this increase.
ozempic tablet
semaglutide australia
semaglutide retail price
rybelsus without prescription
buy rybelsus in canada
tadalafil 2.5 mg online
tadalafil online no prescription
metformin online purchase
international pharmacy no prescription
synthroid purchase
valtex without a prescription
where to buy metformin in usa
lisinopril 10mg tablet
۲۰mg generic cialis pill
how to buy metformin
canadian pharmacy in canada
valtrex prescription uk
reputable online pharmacy no prescription
synthroid 50mcg
generic valtrex online pharmacy
lisinopril 40 mg pill
Awesome facts. Thanks a lot.|
}
}
kjwzda
darkmarket 2024 https://mydarkmarket.com/ – black internet drug markets dark web
geinoutime.com
Zhang Yanling은 땅의 균열에 들어갈 수 있기를 바라며 부끄러워 즉시 고개를 숙였습니다.
{
geinoutime.com
하지만… 공장 경비원의 보고서를 읽고 나서 신중하게 생각하는 것은 이해할 수 있습니다.
ミリオンゴッド-神々の凱旋
実用的で役に立つ情報が豊富で、大変満足しています。
geinoutime.com
그러나 Zhu Houzhao가 말하기 전에 옆에 앉아 있던 Hongzhi 황제가 미소를지었습니다.
k8 カジノ パチンコ やり方
とても役立つ情報が満載で、実践的なアドバイスがありがたいです。
k8 カジノ パチンコ 遊び方
このブログのファンになりました。いつも新鮮で興味深い内容をありがとうございます。
furosemide online purchase
where can you buy dexamethasone
cipro 10
can i buy flomax over the counter
cost of accutane in canada
compare accutane prices
buy combivent
doxy 100
advair prescription cost
where can you buy clomid
azithromycin 1g for sale
price of retin a cream in india
how to buy clomid
acyclovir purchase canada
diflucan 150mg tab
propecia cheapest price
۱۰۰g viagra
baclofen 10mg
buy zithromax online cheap
tamoxifen canada
diflucan order
zithromax azithromycin
clomid men
buy azithromycin over the counter usa
flomax canada pharmacy
azithromycin buy india
lasix rx
baclofen 10 mg over the counter
cipro south africa
albuterol 0.83 mg
generic tadalafil 5mg
how much is strattera 10mg
glucophage generic drug
tadalafil coupon
propecia tablets
vermox drug
buy tadalafil online australia
generic augmentin 875 mg
azithromycin 250 mg tablets
buy vermox online usa
dexamethasone 0.25 mg tablet
zovirax cream for shingles
synthroid 0.75 mcg
tamoxifen citrate for men
doxycycline 100 mg tablet cost
generic zovirax cream in india
synthroid 0.15
diflucan 50 mg
order doxycycline online
can i buy clomid in mexico
buy modafinil canada
flomax 0.4 mg price in india
no rx acyclovir online
tadacip for sale uk
generic lyrica canada cost
tamoxifen buy australia
baclofen 2
doxycycline generic brand
lasix for sale
cheap generic propecia
can i buy vermox over the counter
furosemide iv
lyrica price australia
tretinoin 1.0
over the counter zovirax cream
cost of advair in canada
vermox tablets south africa
tretinoin prescription cream
purchase amoxicillin 500mg
where can you get modafinil
sildalis cheap
amoxicillin pills for sale
advair rx
baclofen
buy diflucan pill
online pharmacy advair
azithromycin over the counter mexico
prednisone 475
modafinil tablet price in india
singapore modafinil
clomid 100mg pills
advair 45
buy cheap modafinil
amoxicillin 500 mg without script
propecia drugstore
buy diflucan 150 mg
lyrica no prescription
tadacip 20 mg uk
best price for doxycycline
cost of effexor
where can i buy vermox medication online
buy lyrica 300mg
vermox 500mg online
baclofen 500 mg
finasteride without prescription
amoxicillin 500 mg online
buy baclofen 50mg
flomax generic price
strattera generic prescription price
where to get diflucan otc
Претенденты смотреть Претенденты фильм, ۲۰۲۴, смотреть онлайн
generic baclofen tablet
how much is zithromax 500mg
where can you buy viagra in south africa
buy cheap clomid pills
azithromycin canada price
can you buy baclofen over the counter
otc dexamethasone
amoxicillin 500 mg no prescription
acyclovir cream price in india
buying strattera online without prescription
modafinil 200 mg coupon
cost of metformin in canada
furosemide 20 mg otc
bactrim canadian pharmacy
buying toradol online
cheapest price for advair
modafinil rx
where to buy synthroid online
۳۰ furosemide 20 mg
azithromycin 500 mg daily
purchase baclofen
azithromycin 2g
doxycycline 100mg price australia
azithromycin order canada
buy cipro online
flomax for women with kidney stones
azithromycin 250 mg for sale
azithromycin canada prescription
provigil pharmacy
augmentin 650 price
can i buy accutane over the counter
lioresal 10 mg price
order accutane no prescription
generic diflucan
can i buy diflucan over the counter in canada
order doxycycline canada
geinoutime.com
Hongzhi 황제는 Wu Jiawang을 바라 보았습니다. “어떻게해야합니까?”
tamoxifen 10 mg 1mg
can you buy azithromycin over the counter nz
geinoutime.com
Liu Jian과 다른 사람들은 무슨 말을해야할지 모르고 심호흡을했습니다.
Nicely put. Thanks a lot!|
Just want to say your article is as amazing. The clarity in your post is just cool
and i could assume you’re an expert on this subject.
Well with your permission allow me to grab your RSS feed to keep up
to date with forthcoming post. Thanks a million and please keep up the enjoyable work.
Thank you for sharing your thoughts. I truly appreciate your efforts and I will be waiting for
your next post thanks once again.
프라그마틱 무료 슬롯
Franji 대위는 감히 소리를 내지 못하고 손을 내리고 떨면서 서 있었습니다.
}
슬롯 사이트
“왜, 이 Ross 사람들은 다루기가 그렇게 어렵습니까?”
프라그마틱 슬롯 체험
철이 뜨거울 때 Alfonso가 쳤습니다. “Da Ming이 Luzon을 공격하려고합니까?”
슬롯 무료
Shouning 후작과 Jianchang 삼촌은 거의 울고있었습니다.
Nicely put. Kudos.|
무료 프라그마틱
어떤 사람들에게는 황태자 전하가 그러한 지혜를 가진 것은 정말 드문 일입니다.
라이즈 오브 올림푸스 ۱۰۰
Hongzhi 황제는 감정적으로 말했습니다. “와서 Ouyang Qing의 가족에게 자리를주십시오.”
You actually revealed this adequately!|
What’s up everybody, here every one is sharing such familiarity,
so it’s nice to read this weblog, and I used to pay a visit this
web site daily.
My spouse and I stumbled over here from a different web page and
thought I may as well check things out. I like what I see so now i am following
you. Look forward to going over your web page again.
I am curious to find out what blog platform you have
been using? I’m experiencing some small security problems with my latest website and I’d
like to find something more safe. Do you have any solutions?
Great post. I was checking continuously this weblog and I am inspired!
Extremely useful info particularly the ultimate section :
) I care for such info much. I used to be seeking this particular
info for a long time. Thanks and good luck.
I’m extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your weblog.
Is this a paid theme or did you modify it yourself?
Either way keep up the nice quality writing, it’s rare to see a great blog like this one today.
Feel free to surf to my site; homepage
}
strattera cost generic
modafinil otc
doxycycline india price
amoxil 500 mg mexico
amoxicillin 1000 mg
cheap baclofen
baclofen prescription price
ventolin 2018
buy generic zithromax
how to buy albuterol online without a prescription
azithromycin 500mg online india
baclofen canada
cheap furosemide
atomoxetine cost
Oh my goodness! Awesome article dude! Thanks, However I am experiencing problems with your
RSS. I don’t understand why I am unable to subscribe to it.
Is there anybody getting the same RSS issues?
Anyone who knows the solution can you kindly respond? Thanx!!
Look into my web-site: homepage
acyclovir 30g
vermox australia
buy amoxicillin online with paypal
real viagra online canadian pharmacy
flomax rx
buy tamaxophen
clomid cost australia
flomax online prescription
finasteride where can i buy
purchase nolvadex online
bactrim tablets uk
diflucan 6 tabs
provigil south africa
order dexamethasone
buy albuterol online uk
where to buy clomid tablets
modafinil over the counter canada
generic tretinoin price
https://seohawk.blog-ezine.com/profile
Whats up very nice website!! Guy .. Beautiful
.. Amazing .. I’ll bookmark your website and take the feeds additionally?
I am happy to seek out so many helpful information here within the post,
we’d like work out more techniques in this regard, thank you for sharing.
. . . . .
Hey there I am so thrilled I found your web site, I really found you by error,
while I was browsing on Yahoo for something else, Anyways I am here now and would just like to
say cheers for a fantastic post and a all round enjoyable blog
(I also love the theme/design), I dont have time to look over it all at the moment
but I have book-marked it and also added in your RSS feeds, so when I have time I will be back
to read more, Please do keep up the excellent b.
Hi, i think that i saw you visited my weblog thus i came to ?return the favor?.I am trying to find things to enhance my site!I suppose its ok to use a few of your ideas!! Thanks from SEO India see this https://waylonlicu98877.digitollblog.com
Hi, i think that i saw you visited my web site so i came to ?return the favor?.I am attempting to find things to enhance my website!I suppose its ok to use some of your ideas!! Thanks from SEO India website https://stephentgse09642.total-blog.com
Parallel Desktop Activation Key free 2024 could be the important to your mixture of various resources that permit you to function. This application consists of almost e
Добро пожаловать в мир фильмов высочайшего качества онлайн – топовый онлайн кинопортал.
Смотреть фильмы в сети правильный
выбор в ۲۰۲۴ году. Видеоконтент онлайн превосходном качестве кинокрад зеленая книга
I think everything posted made a lot of sense. However, what about this?
suppose you wrote a catchier title? I ain’t saying your information is not good, however what if you added a title that grabbed people’s attention? I
mean مروری بر روش های مراقبت از زخم
– کیمیا دارویی بهسا is a little
plain. You might peek at Yahoo’s front page and watch how they create post headlines to get people interested.
You might add a video or a related pic or two to grab readers excited about everything’ve got to say.
Just my opinion, it might bring your posts a little bit more interesting.
Here is my homepage web site
Fiberglass and Resin Pipes in Iraq ElitePipe Factory in Iraq is proud to be a leading producer of high-quality fiberglass and resin pipes, delivering superior performance and durability for various industrial applications. Our fiberglass reinforced plastic (FRP) pipes, also known as GRP pipes, offer excellent corrosion resistance, lightweight properties, and long-lasting service life. These attributes make them ideal for use in demanding environments such as chemical processing, water treatment, and oil and gas industries. With our commitment to innovation and quality, ElitePipe Factory ensures that every pipe meets rigorous standards, establishing us as one of the best and most reliable suppliers in Iraq. For more information, visit our website at elitepipeiraq.com.
Thanks! I enjoy it.|
Wow, that’s what I was searching for, what a stuff!
existing here at this webpage, thanks admin of this web page.
Feel free to surf to my blog – philippines seo outsourcing
Хватит получать отказы! На mirtinvest.ru собраны лучшие МФО, которые выдают займы на карту онлайн без отказа и звонков оператора. Всё, что вам нужно, — это паспорт и именная банковская карта. Более ۹۰% заявок получают одобрение на суммы до ۳۰ ۰۰۰ рублей. Мы предлагаем только надёжные варианты, где оформление займа занимает считанные минуты. Оцените простоту и удобство нашего сервиса уже сегодня!
Ищешь займ, который реально одобрят? У нас на mirtinvest.ru более ۴۰ лицензированных МФО, готовых выдать микрокредит на карту онлайн без отказов. Минимальные требования и ставка до ۰,۸% в день — идеальные условия для тех, кто ценит своё время и не хочет рисковать. Заходи, выбирай своё предложение и получай деньги за считанные минуты. Всё просто и доступно!
شرکه Bwer هی أحد الموردین الرئیسیین لموازین الشاحنات ذات الجسور فی العراق، حیث تقدم مجموعه کامله من الحلول لقیاس حموله المرکبات بدقه. وتغطی خدماتها کل جانب من جوانب موازین الشاحنات، من ترکیب وصیانه موازین الشاحنات إلى المعایره والإصلاح. تقدم شرکه Bwer موازین شاحنات تجاریه وموازین شاحنات صناعیه وأنظمه موازین جسور محوریه، مصممه لتلبیه متطلبات التطبیقات الثقیله. تتضمن موازین الشاحنات الإلکترونیه وموازین الشاحنات الرقمیه من شرکه Bwer تقنیه متقدمه، مما یضمن قیاسات دقیقه وموثوقه. تم تصمیم موازین الشاحنات الثقیله الخاصه بهم للبیئات الوعره، مما یجعلها مناسبه للصناعات مثل الخدمات اللوجستیه والزراعه والبناء. سواء کنت تبحث عن موازین شاحنات للبیع أو الإیجار أو التأجیر، توفر شرکه Bwer خیارات مرنه لتناسب احتیاجاتک، بما فی ذلک أجزاء موازین الشاحنات والملحقات والبرامج لتحسین الأداء. بصفتها شرکه مصنعه موثوقه لموازین الشاحنات، تقدم شرکه Bwer خدمات معایره موازین الشاحنات المعتمده، مما یضمن الامتثال لمعاییر الصناعه. تشمل خدماتها فحص موازین الشاحنات والشهادات وخدمات الإصلاح، مما یدعم موثوقیه أنظمه موازین الشاحنات الخاصه بک على المدى الطویل. بفضل فریق من الخبراء، تضمن شرکه Bwer ترکیب وصیانه موازین الشاحنات بسلاسه، مما یحافظ على سیر عملیاتک بسلاسه. لمزید من المعلومات حول أسعار موازین الشاحنات، وتکالیف الترکیب، أو لمعرفه المزید عن مجموعه موازین الشاحنات ذات الجسور وغیرها من المنتجات، تفضل بزیاره موقع شرکه Bwer على الإنترنت على bwerpipes.com
деньги сразу без отказа
After looking at a handful of the blog articles on your site, I truly appreciate your way
of writing a blog. I book marked it to my bookmark
webpage list and will be checking back in the near future.
Take a look at my web site too and tell me what you think.
Also visit my blog local seo outsourcing
Оригинальные UGG уже в продаже – более ۳۰۰ моделей в наличии.
Хотите быстро решить финансовые проблемы? Оформите взять займ онлайн на карту, и получите деньги на счет уже через ۱۵ минут. Процесс полностью автоматизирован.
дорожные знаки фото
Даже с плохой кредитной историей займы с плохий кредитной историей и просрочками без отказов одобрят вас! Не ждите — получайте деньги моментально!
helium balloons price order helium balloons
Займ на карту с онлайн одобрением мгновенно — это простой и быстрый способ получить деньги без ожиданий. Мгновенное одобрение и зачисление средств на карту.
Лотки кабельные от ТехЭлектроснаб — это надежное решение для организации и прокладки кабелей в промышленных и жилых объектах. Простота установки и высокая прочность гарантированы.
Свежие новости Казахстан kazlenta.kz
Основные Алматинские новости уже на портале. Мы ежедневно пополняем свежую информацию об эпизодах, пытаясь контролировать её подлинность. Все главные события в области автомобилистики, новости, дтп, общество. Обязательно сохраните наш известный онлайн портал и рекомендуйте знакомым. Только здесь все точные и вовремя отправленные новости о Казахстане.
Доставка грузов по Казахстану из Алматы — это всегда вызов. Но с DaTransport ваш груз в надежных руках. Мы знаем, как доставить его вовремя и без задержек.
Теперь ставки на спорт доступны каждому — просто скачайте БК на Android и начните играть
Хотите узнать, какие крипто биржи работают в России на сегодня? Посетите invest-top.net и найдите обновлённый список бирж для торговли.
Установите ۸۸۸Starz на телефон и получите фрибет
Ищете экономичные грузоперевозки Новосибирск? Попутный груз — отличный вариант
Ищете способ быстро начать игру? Скачайте ۸۸۸starz apk на Android бесплатно с официального сайта
Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though you relied
on the video to make your point. You definitely know what youre talking about, why throw away your intelligence on just posting
videos to your blog when you could be giving us something
enlightening to read?
My page: website
Для улучшения позиций сайта используйте сервисы накрутки ПФ и повышайте SEO показатели.
Ищете выгодные грузоперевозки в Телеграм? Наш сервис поможет вам сэкономить на доставке.
The digital age has transformed how escort services operate in Lahore. The rise of online platforms has made it easier for clients and escorts to connect. Websites and social media create an avenue for advertising, showcasing services, and facilitating bookings. This shift not only increases accessibility but also allows for greater anonymity and safety for both parties involved.
Хотите играть? ۱xslots скачать на айфон доступно для вас.