ضایعات زگیل در ناحیه تناسلی عموماً متعاقب با عفونت با یکی از حدود ۱۰۰ زیر گونه ویروس پاپیلومای انسانی (Human papilloma viruse) بروز میکند. زیرگونه ۶ و ۱۱ بسیار شایع بوده و در ۹۰ درصد از زگیلها قابل جداسازی است. با این حال این زیرگونه ها اغلب با بدخیمیهایی مثل Epitelial squamouse cell carcinoma در ارتباط نیست. زیرگونه های ۱۶، ۱۸، ۳۱،۳۳ و ۳۵ اغلب عامل بدخیمی هستند. جهت جلوگیری از آلودگی با زیرگونه های سرطان زا واکسن حاصل از قطعات ویروسی ۵ گونه اصلی سرطان زا تهیه شده و با نام تجاری Gardasil® در بازار دارویی وجود دارد. توصیه میشود، این واکسن بین سنین ۹ تا ۲۶ سالگی در ۳ نوبت تزریق گردد. و ایمنی بین ۵ تا ۸ سال برای فرد ایجاد میکند. اما بعد از بروز ضایعات اثربخشی واکسیناسیون کاهش مییابد و درمان زگیل تناسی با هدف رفع علائم و برداشتن زگیلها میباشد. بعد از بروز ضایعات تعیین سوش درگیر کننده به روش تست DNA توصیه نمیگردد، چون عملاً اثری روی انتخاب روش درمانی ندارد. درمانهای رایج موجود شامل موارد زیر است:
درمانهای شیمیایی که توسط خود بیمار قابل انجام است:
پودوفیلوتوکسین
پودوفیلین عصاره خام بدست آمده از ریزوم گیاه Podophyllum (P. emodi و P. peltatum) میباشد که اثرات آنتی میتوتیک (پیشگیری از تقسیم سلولی و کشنده سلول) دارد. عصاره ریزوم این گیاه بیش از ۲۰۰ سال است که به عنوان ماده خورنده پوست و ضد زگیل در طب سنتی کاربرد داشته است. پودوفیلین عصاره خام بوده و حاوی مخلوطی از مواد ضد سلول میباشد. مهمترین ماده آنتی میتوتیک آن پودوفیلوتوکسین podophylotoxin است که غلظت ۰.۵ درصد آن معادل محلول پودوفیلین در غلظت ۲۵ درصد است. فرم تجاری به شکل پماد ۰.۵ درصد با نام تجاری Podofilox (Condylox) در بازار دارویی دنیا وجود دارد. پماد “پودوفیلوکس” قابل استعمال توسط خود بیمار بوده و توصیه میشود این پماد با استفاده از اسپاچول پنبهای یا گوش پاک کن فقط روی ضایعات استعمال گردد به طوری که با پوست سالم تماس پیدا نکند. بهتر است قبل از استعمال پودوفیلوکس و همینطور بقیه داروهای ضد زگیل که اثرات ضد سلولی و کراتولیتیک دارند، پوست سالم اطراف ضایعات با یک پماد چرب مانند وازلین پوشانده شود تا از هرگونه تماس احتمالی این داروها با پوست سالم جلوگیری گردد.
Imiquimod (Aldara®)
ایمیکوئیمد یک داروی عمل کننده به واسطه سیستم ایمنی میباشد به نحوی که با آزادسازی یک سری سایتوکین های سلولی سبب فرآخوان سیستم ایمنی به سمت موضع مورد استفاده شده و سبب مرگ سلولی به این وسیله میگردد. این دارو به شکل کرم ۵ درصد در بسته بندی های یکبار مصرف تهیه شده و توصیه میشود، سه با در هفته و به مدت ۱۲ هفته روی زگیل ها با استفاده از انگشت مالیده شود تا محو گردد. (دستها قبل و بعد از استعمال کرم کاملاً آب و صابون شسته شود). موضع ۶ تا ۱۰ ساعت بعد از استعمال این کرم شسته نشود.
اثربخشی ایمیکوئیمود در برطرف کردن زگیلها مطلوب بوده تا جایی که در این دوره مصرف سبب کاهش و رفع زگیل ها تا ۷۰ درصد گزارش شده است. همچنین اثربخشی آن در زنان بیشتر از مردان گزارش شده است.
Sinecatechins (Veregen®)
مشتق بدست آمده از چای سبز است که به صورت پماد ۱۵ درصد در دنیا به صورت تجاری تولید شده است. این ماده مهار کننده ژن آنزیم های پروتئاز ویروسی است و از تکثیر و گسترش آن پیشگیری میکند. همچنین با تداخل در ایمنی سلول سبب آپاپتوز وقفه تکثیر و آپاپتوز سلولهای آلوده میگردد. مانند ایمیکوئیمود، ساینهکاتشین در رفع زگیل تناسلی در زنان نسبت به مردان موثرتر بوده است.
درمانهای شیمایی که توسط پزشک باید صورت پذیرد:
پودوفیلین:
پودوفیلین به شکل پودر خشک وجود دارد. محلولهای ۱۵ تا ۲۵ درصد آن در پایه تنتور بنژوان به صورت ترکیبی در داروخانهها تهیه میگردد و صرفاً باید توسط پزشک روی موضع استعمال گردد. توصیه میشود در هر بار درمان، بیشتر از ۰.۵ میلی لیتر روی موضع به کار نرود همچنین این محلول به دلیل احتمال ایجاد عارضه پلاستیک (دفرمه و سفت شدن و شکننده شدن)، نباید در ناحیه سرویکس، واژن و کانال مقعدی استعمال گردد. با اینکه پودوفیلین ارزان است، نیاز به مراجعه مکرر به مطب پزشک وجود دارد. توصیه میشود، محلول پودوفیلین در استعمال اول که ۳۰-۴۰ دقیقه بیشتر روی موضع قرار نگیرد تا میزان حساسیت پوست بیمار ارزیابی گردد سپس در دفعات بعد استعمال تا ۴ ساعت نیز میتوان روی ضایعات قرارداشته و پس از آن شسته گردد.
تری کلرواستیک اسید (TCA)
TCA یک ترکیب کراتولیتیک قوی است. محلول ۸۰ تا ۹۰ درصد آن به صورت موضعی روی زگیل ها توسط پزشک استعمال میگردد و قابل کاربرد روی نواحی ژنیتال و آنال است. برای استعمال TCA بهتر است سطح زگیل ها تا حدودی مرطوب باشد. TCA را میتوان برای درمان زگیل در دوران بارداری به کار برد.
از درمانهای دیگر، استفاده از ۵-فلورواوراسیل موضعی است که در موارد عود و مقاومت به درمانهای اولیه به کار میرود اما به دلیل عوارض جانبی شدید و احتمال تراتونیسیته چندان توصیه نمی شود. اما فرآورده ای حاصل از ترکیب ۵- فلورواوراسیل- اپی نفرین در پایه ژل کلاژن به صورت تزریق داخل ضایعات برای درمان زگیلهای راجعه، اکنون در فاز ۳ کلینیکال ترایال قرار دارد. گزارشاتی نیز از موثر بودن تزریق داخل ضایعه واکسن BCG در زگیلها نیز وجود دارد.
درمان های Ablative (بردارنده):
کرایو تراپی: این درمان برای بیمارانی که تعداد کم تا متوسط از زگیل را دارند، مناسب است زیرا درد و سوزش در موضع ایجاد میکند. اغلب با استفاده از اپلیکاتور پنبه ای آغشته به نیتروژن مایع درمان نکروز موضعی ناشی از سرما روی زگیل ها ایجاد میگردد. درمان تا زمانی که سوراخ در ناحیه ایجاد گردد، اغلب به مدت ۳۰ تا ۶۰ ثانیه روی موضع اعمال میگردد. در صورت وسیع بودن ضایعات، گاهی نیاز به بی حسی موضعی وجود دارد. مطالعات مقایسه ای رندم اثربخش کرایوتراپی را در حد TCA و پودوفیلین نشان داده اند.
برداشتن با جراحی: در این روش پوست ناحیه درگیر تا حد اتصال درمال- اپیدرمال برداشته میشود. این درمان ممکن است اسکار ایجاد کند. مزیتش این است که میتوان تمام زگیل ها را در یک جلسه برداشت از این جهت برای زگیل هایی که زیاد بزرگ هستند و سطح وسیعی را پوشانده اند، مناسب است. اغلب با ایجاد بی حسی موضعی با تزریق لیدوکائین موضعی صورت میپذیرد.
لیزر: به طور معمول از لیزرهای دی اکسید کربن (CO2) برای برداشتن زگیلها استفاده میگردد. اغلب در مورادی که زگیلها وسع بوده و لازم است در یک جلسه سطح وسیعی درمان شود، به کار میرود. اغلب درناک بوده و نیاز به بی حسی موضعی در ناحیه وجود دارد. برای زگیلهای مجاری اداری، لیزر (ND:YAG) هم به کار میرود. خطر استفاده از لیزر ایجاد بخارات حاوی ویروس در فضا است.
عوارض جانبی درمان
قرمزی، سوزش، زخم، تغییر رنگ پوست موضع و ایجاد اسکار است. برای کاهش عوارض جانبی بسیار مهم است که درمان فقط روی زگیل ها صورت پذیرد و پوست سالم نواحی اطراف با ایجاد پوشش، کمترین آسیب را ببینند. لازم است که به بیمار توضیح داده شود که عفونت HPV قابل کنترل است اما بهبودی قطعی وجود ندارد و برداشتن زگیلها، برطرف کردن تظاهرات بیماری بوده و همواره امکان بازگشت زگیلها وجود دارد. همچنین در خانمهای مبتلا به زگیل تناسلی احتمال بروز سرطان سرویکس و واژن وجود دارد و باید تست های پاپ اسمیر به طور روتین انجام پذیرد.
انتخاب روش درمان
انتخاب نوع درمان بستگی به شکل، سایز، تعداد و محل قرارگیری زگیلها و همچنین نظر پزشک متخصص دارد. زگیلهای تناسلی واقع در مجرای داخلی واژن و ناحیه آنال اگر برای بیمار آزار دهنده نباشد، درحال گسترش نباشد را میتوان درمان نکرد.
زگیلهای که نرم و مرطوب و غیر کراتینیزه هستند را بهتر است با درمانهای شیمیایی برطرف کرد. اما زگیلهای کراتینیزه به درمان های فیزیکی و جراحی بهتر پاسخ میدهند. ایمیکوئیمود روی هر دو نوع زگیل موثر است. جدول زیر روشهای درمانی متداول را از نظر عوارض جانبی، درصد موفقیت و احتمال بازگشت نشان میدهد.
نوع درمان | عوارض جانبی و میزان بروز آن | میزان برطرف کردن زگیلها | احتمال بازگشت زگیل ها |
کرایوتراپی | درد و تاول در موضع (۲۰%) | ۶۰%-۹۰% | ۲۰%-۴۰% |
ایمیکوئیمود (آلدرا) | قرمزی (۷۰%)، تحریک، زخم و درد (<10%)، سوزش، ادم و پوسته پوسته شدن | ۳۰%-۵۰% | ۱۵% |
اینترفرون (تزریق داخل ضایعه) | قرمزی، خارش و تحریک در موضع- سردرد تب و لرز و لوکیما ( ۶%) | ۲۰%-۶۰% | اطلاعات دقیقی وجود ندارد. |
لیزر | احتمال پخش شدن ویروس HPV با بخار ایجاد شده ناشی از سوزاندن زگیلها | ۲۵%-۵۰% | ۵%-۵۰% |
پودوفیلوکس (Condylox®) | سوزش (۷۵%)، درد (۵۰%) و التهاب (۷۰%) | ۴۵%-۸۰% | ۵%-۳۰% |
رزین پدوفیلین | تحریک موضعی، قرمزی، سوزش (۷۰%)- احتمال موتاژنیسیته و سرطان زایی در موضع | ۳۰%-۸۰% | ۲۰%-۶۵% |
برداشتن با جراحی | درد (۱۰۰%)، خونریزی (۴۰%) و اسکار (۱۰%) | ۳۵%-۷۰% | ۲۰% |
تری کلرواستیک اسید (TCA) | درد و تحریک موضعی | ۵۰%-۸۰% | ۳۵% |
موقعیت آناتومیک زگیل: زگیلهای ناحیه سرویکس باید از نظر احتمال ایجاد ضایعات بدخیمی بررسی شوند. کرایوتراپی و درمان شیمایی با TCA برای زگیل های ناحیه آنال و واژن موثرتر است. زگیلهای واقع در انتهای مجاری ادرای بهتر است باید با کرایوتراپی و پودوفیلین درمان شوند. درمان با پودوفیلین و فلئورواوراسیل برای درون کانالهای آنال و واژینال توصیه نمی شود.
اندازه زگیلها: زگیلهایی که قطر بیشتر از ۱۰ میلیمتر دارند بهتر است با روشهای جراحی برداشته شوند. مصرف ایمیکوئیمود برای ۳ تا ۴ دوره میتواند با کاهش سایز زگیلها، نتیجه جراحی را بهبود بخشد. اگر بعد از ۳ تا ۴ دوره مصرف ایمیکوئیمود سایز زگیل بیش از ۵۰ درصد کاهش پیدا کرد، میتوان تا ۸ دوره مصرف آن را ادامه داد تا زگیلها کاملاً برطرف گردند اما اگر این کاهش سایز کمتر از ۵۰ درصد بود بهتر است از روشهای برداشتن زگیل مثل لیزر، کرایوتراپی یا جراحی استفاده گردد.
درمان زگیل در دوران بارداری: هدف درمان زگیل در بارداران به حداقل رساندن احتمال آلوده شدن جنین به عفونت HPV هنگام زایمان است زیرا امکان بروز زگیل در ناحیه آنوژنیتال و لارنژیال در نوزادان آلوده شده در طی عبور از کانال زایمان وجود دارد.
پودوفیلوکس، پودوفیلین و فلئورواوراسیل به دلیل احتمال تراتوژنسیته نباید در دوران بارداری به کار روند. ایمنی کاربرد ایمیکوئیمود در دوران بارداری بررسی نشده است. اما TCA را میتوان در بیماران باردار به طور ایمن به کار برد. برداشتن زگیل با روشهای جراحی، کرایوتراپی و کوتر در صورت نیاز در افراد باردار قابل استفاده است.
الگریتم انتخاب درمان زگیل تناسلی
نتیجه گیری
زگیل تناسلی تظاهر بالینی عفونت با ویروس HPV است که در ۹۰ درصد موارد توسط زیرگونه هایی از ویروس ایجاد میگردد که قدرت سرطان زایی ندارند. برای پیشگیری از ابتلا به زیرگونههای سرطان زای ویروس واکسیناسیون، توصیه میشود. بعد از بروز زگیل تناسلی هدف اصلی درمان برطرف کردن و رفع زگیلها از ناحیه است و باید درنظر داشت که این درمانها سبب پاک شدن و رفع کامل ویروس از موضع نشده و امکان بازگشت زگیل ها همواره وجود دارد.
استعمال درمان موضعی روی زگیلها یا توسط خود بیمار صورت میگیرد که شامل فرم موضعی از ایمیکوئیمود، پدوفیلوکس و ساینهکاتشین است که در این میان ما در کشور فقط ایمیکوئیمود را در دسترس داریم. و یا استعمال درمان توسط پزشک صورت میپدیرد که محلول پودوفیلین، محلول TCA و استفاده از ابزارهای کرایوتراپی، لیزر و جراحی جزء انتخاب های درمان در این دسته قرار میگیرد. انتخاب درمان بر اساس ترجیح بیمار، مجموع هزینه دربرگیرنده و همچنین صلاحدید پزشک بر اساس شکل، وسعت و نوع زگیلها میباشد.
منابع
-
Maatouk I. History of Podophyllin. J Med Genet. 2007;44(2):99-106.
-
Gupta SK. Single dose intralesional immunotherapy with BCG of medically resistant condylomata acuminata of the penis: report of two cases. International journal of dermatology. 2016;55(5):583-6.
-
Forcier M, Musacchio N. An overview of human papillomavirus infection for the dermatologist: disease, diagnosis, management, and prevention. Dermatologic therapy. 2010;23(5):458-76.
-
Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. American family physician. 2004;70(12):2335-42.
-
Von Krogh G, Longstaff E. Podophyllin office therapy against condyloma should be abandoned. Sexually transmitted infections. 2001;77(6):409-12.
-
۶. Fernandes JV, Araújo Jd, Fernandes T. Biology and natural history of human papillomavirus infection. Open Access J Clin Trials. 2013;5:1-12.
-
۷. Stockfleth E, Meyer T. The use of sinecatechins (polyphenon E) ointment for treatment of external genital warts. Expert opinion on biological therapy. 2012;12(6):783-93.
-
۸. Hathaway JK. HPV: diagnosis, prevention, and treatment. Clinical obstetrics and gynecology. 2012;55(3):671-80.
-
۹. Sharma N, Sharma S, Singhal C. A Comparative Study of Liquid Nitrogen Cryotherapy as Monotherapy versus in Combination with Podophyllin in the Treatment of Condyloma Acuminata. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2017;11(3):WC01.
-
۱۰. Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G. Genital warts: a comprehensive review. The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2012;5(6):25.
-
۱۱. Karnes JB, Usatine RP. Management of external genital warts. American family physician. 2014;90(5).