درمان زگیل تناسلی

ضایعات زگیل در ناحیه تناسلی عموماً متعاقب با عفونت با یکی از حدود ۱۰۰ زیر گونه ویروس پاپیلومای انسانی (Human papilloma viruse) بروز می­کند. زیرگونه ۶ و ۱۱ بسیار شایع بوده و در ۹۰ درصد از زگیل­ها قابل جداسازی است. با این حال این زیرگونه ها اغلب با بدخیمی­هایی مثل Epitelial squamouse cell carcinoma در ارتباط نیست. زیرگونه های ۱۶، ۱۸، ۳۱،۳۳ و ۳۵  اغلب عامل بدخیمی هستند. جهت جلوگیری از آلودگی با زیرگونه های سرطان زا واکسن حاصل از قطعات ویروسی ۵ گونه اصلی سرطان زا تهیه شده و با نام تجاری Gardasil® در بازار دارویی وجود دارد. توصیه می­شود، این واکسن بین سنین ۹ تا ۲۶ سالگی در ۳ نوبت تزریق گردد. و ایمنی بین ۵ تا ۸ سال برای فرد ایجاد می­کند. اما بعد از بروز ضایعات اثربخشی واکسیناسیون کاهش می­یابد و درمان زگیل تناسی با هدف رفع علائم و برداشتن زگیل­ها می­باشد. بعد از بروز ضایعات تعیین سوش درگیر کننده به روش تست DNA توصیه نمی­گردد، چون عملاً اثری روی انتخاب روش­ درمانی ندارد. درمان­های رایج موجود شامل موارد زیر است:

درمان­های شیمیایی که توسط خود بیمار قابل انجام است:

پودوفیلوتوکسین

پودوفیلین عصاره خام بدست آمده از ریزوم گیاه Podophyllum (P. emodi  و P. peltatum) می­باشد که اثرات آنتی میتوتیک (پیشگیری از تقسیم سلولی و کشنده سلول) دارد. عصاره ریزوم این گیاه بیش از ۲۰۰ سال است که به عنوان ماده خورنده پوست و ضد زگیل در طب سنتی کاربرد داشته است. پودوفیلین عصاره خام بوده و حاوی مخلوطی از مواد ضد سلول می­باشد. مهمترین ماده آنتی میتوتیک آن پودوفیلوتوکسین  podophylotoxin است که غلظت ۰.۵ درصد آن معادل محلول پودوفیلین در غلظت ۲۵ درصد است. فرم تجاری به شکل پماد ۰.۵ درصد با نام تجاری  Podofilox (Condylox) در بازار دارویی دنیا وجود دارد. پماد “پودوفیلوکس” قابل استعمال توسط خود بیمار بوده و توصیه می­شود این پماد با استفاده از اسپاچول پنبه­ای یا گوش پاک کن فقط روی ضایعات استعمال گردد به طوری که با پوست سالم تماس پیدا نکند. بهتر است قبل از استعمال پودوفیلوکس و همینطور بقیه داروهای ضد زگیل که اثرات ضد سلولی و کراتولیتیک دارند، پوست سالم اطراف ضایعات با یک پماد چرب مانند وازلین پوشانده شود تا از هرگونه تماس احتمالی این داروها با پوست سالم جلوگیری گردد.

Imiquimod (Aldara®)

ایمیکوئیمد یک داروی عمل کننده به واسطه سیستم ایمنی می­باشد به نحوی که با آزادسازی یک سری سایتوکین های سلولی سبب فرآخوان سیستم ایمنی به سمت موضع مورد استفاده شده و سبب مرگ سلولی به این وسیله می­گردد. این دارو به شکل کرم ۵ درصد در بسته بندی های یکبار مصرف تهیه شده و توصیه می­شود، سه با در هفته و به مدت ۱۲ هفته روی زگیل ها با استفاده از انگشت مالیده شود تا محو گردد. (دست­ها قبل و بعد از استعمال کرم کاملاً آب و صابون شسته شود). موضع ۶ تا ۱۰ ساعت بعد از استعمال این کرم شسته نشود.

اثربخشی ایمیکوئیمود در برطرف کردن زگیل­ها مطلوب بوده تا جایی که در این دوره مصرف سبب کاهش و رفع زگیل ها تا ۷۰ درصد گزارش شده است. همچنین اثربخشی آن در زنان بیشتر از مردان گزارش شده است.

Sinecatechins (Veregen®)

مشتق بدست آمده از چای سبز است که به صورت پماد ۱۵ درصد در دنیا به صورت تجاری تولید شده است. این ماده مهار کننده ژن آنزیم های پروتئاز ویروسی است و از تکثیر و گسترش آن پیشگیری می­کند. همچنین با تداخل در ایمنی سلول سبب آپاپتوز وقفه تکثیر و آپاپتوز سلول­های آلوده می­گردد. مانند ایمیکوئیمود، ساینه­کاتشین در رفع زگیل تناسلی در زنان نسبت به مردان موثرتر بوده است.

درمان­های شیمایی که توسط پزشک باید صورت پذیرد:

پودوفیلین:

پودوفیلین به شکل پودر خشک وجود دارد. محلول­های ۱۵ تا ۲۵ درصد آن در پایه تنتور بنژوان به صورت ترکیبی در داروخانه­ها تهیه می­گردد و صرفاً باید توسط پزشک روی موضع استعمال گردد. توصیه می­شود در هر بار درمان، بیشتر از ۰.۵ میلی لیتر روی موضع به کار نرود همچنین این محلول به دلیل احتمال ایجاد عارضه پلاستیک (دفرمه و سفت شدن و شکننده شدن)، نباید در ناحیه سرویکس، واژن و کانال مقعدی استعمال گردد. با اینکه پودوفیلین ارزان است، نیاز به مراجعه مکرر به مطب پزشک وجود دارد. توصیه می­شود، محلول پودوفیلین در استعمال اول که ۳۰-۴۰ دقیقه بیشتر روی موضع قرار نگیرد تا میزان حساسیت پوست بیمار ارزیابی گردد سپس در دفعات بعد استعمال تا ۴ ساعت نیز می­توان روی ضایعات قرارداشته و پس از آن شسته گردد.

تری کلرواستیک اسید (TCA)

TCA یک ترکیب کراتولیتیک قوی است. محلول ۸۰ تا ۹۰ درصد آن به صورت موضعی روی زگیل ها  توسط پزشک استعمال می­گردد و قابل کاربرد روی نواحی ژنیتال و آنال است. برای استعمال TCA بهتر است سطح زگیل ها تا حدودی مرطوب باشد. TCA را می­توان برای درمان زگیل در دوران بارداری به کار برد.

از درمان­های دیگر، استفاده از ۵-فلورواوراسیل موضعی است که در موارد عود و مقاومت به درمان­های اولیه به کار می­رود اما به دلیل عوارض جانبی شدید و احتمال تراتونیسیته چندان توصیه نمی شود. اما فرآورده ای حاصل از ترکیب  ۵- فلورواوراسیل- اپی نفرین در پایه ژل کلاژن به صورت تزریق داخل ضایعات برای درمان زگیل­های راجعه، اکنون در فاز ۳ کلینیکال ترایال قرار دارد. گزارشاتی نیز از موثر بودن تزریق داخل ضایعه واکسن BCG در زگیل­ها نیز وجود دارد.

درمان های Ablative (بردارنده):

کرایو تراپی: این درمان برای بیمارانی که تعداد کم تا متوسط از زگیل را دارند، مناسب است زیرا درد و سوزش در موضع ایجاد می­کند. اغلب با استفاده از اپلیکاتور پنبه ای آغشته به نیتروژن مایع درمان نکروز موضعی ناشی از سرما روی زگیل ها ایجاد می­گردد. درمان تا زمانی که سوراخ در ناحیه ایجاد گردد، اغلب به مدت ۳۰ تا ۶۰ ثانیه روی موضع اعمال می­گردد. در صورت وسیع بودن ضایعات، گاهی نیاز به بی حسی موضعی وجود دارد. مطالعات مقایسه ای رندم اثربخش کرایوتراپی را در حد TCA و پودوفیلین نشان داده اند.

برداشتن با جراحی: در این روش پوست ناحیه درگیر تا حد اتصال درمال- اپیدرمال برداشته می­شود. این درمان ممکن است اسکار ایجاد کند. مزیتش این است که می­توان تمام زگیل ها را در یک جلسه برداشت از این جهت برای زگیل هایی که زیاد  بزرگ هستند و سطح وسیعی را پوشانده اند، مناسب است. اغلب با ایجاد بی حسی موضعی با تزریق لیدوکائین موضعی صورت می­پذیرد.

لیزر: به طور معمول از لیزرهای دی اکسید کربن (CO2) برای برداشتن زگیل­ها استفاده می­گردد. اغلب در مورادی که زگیل­ها وسع بوده و لازم است در یک جلسه سطح وسیعی درمان شود، به کار می­رود. اغلب درناک بوده و نیاز به بی حسی موضعی در ناحیه وجود دارد. برای زگیل­های مجاری اداری، لیزر (ND:YAG) هم به کار می­رود. خطر استفاده از لیزر ایجاد بخارات حاوی ویروس در فضا است.

عوارض جانبی درمان

قرمزی، سوزش، زخم، تغییر رنگ پوست موضع و ایجاد اسکار است. برای کاهش عوارض جانبی بسیار مهم است که درمان فقط روی زگیل ها صورت پذیرد و پوست سالم نواحی اطراف با ایجاد پوشش، کمترین آسیب را ببینند. لازم است که به بیمار توضیح داده شود که عفونت HPV قابل کنترل است اما بهبودی قطعی وجود ندارد و برداشتن زگیل­ها، برطرف کردن تظاهرات بیماری بوده و همواره امکان بازگشت زگیل­ها وجود دارد. همچنین در خانم­های مبتلا به زگیل تناسلی احتمال بروز سرطان سرویکس و واژن وجود دارد و باید تست های پاپ اسمیر به طور روتین انجام پذیرد.

انتخاب روش درمان

انتخاب نوع درمان بستگی به شکل، سایز، تعداد و محل قرارگیری زگیل­ها و همچنین نظر پزشک متخصص دارد. زگیل­های تناسلی واقع در مجرای داخلی واژن و ناحیه آنال اگر برای بیمار آزار دهنده نباشد، درحال گسترش نباشد را می­توان درمان نکرد.

زگیل­های که نرم و مرطوب و غیر کراتینیزه هستند را بهتر است با درمان­های شیمیایی برطرف کرد. اما زگیل­های کراتینیزه به درمان های فیزیکی و جراحی بهتر پاسخ می­دهند. ایمیکوئیمود روی هر دو نوع زگیل موثر است. جدول زیر روش­های درمانی متداول را از نظر عوارض جانبی، درصد موفقیت و احتمال بازگشت نشان می­دهد.

موقعیت آناتومیک زگیل: زگیل­های ناحیه سرویکس باید از نظر احتمال ایجاد ضایعات بدخیمی بررسی شوند. کرایوتراپی و درمان شیمایی با TCA برای زگیل های ناحیه آنال و واژن موثرتر است. زگیل­های واقع در انتهای مجاری ادرای بهتر است باید با کرایوتراپی و پودوفیلین درمان شوند. درمان با پودوفیلین و فلئورواوراسیل برای درون کانال­های آنال و واژینال توصیه نمی شود.

اندازه زگیل­ها: زگیل­هایی که قطر بیشتر از ۱۰ میلی­متر دارند بهتر است با روش­های جراحی برداشته شوند. مصرف ایمیکوئیمود برای ۳ تا ۴ دوره می­تواند با کاهش سایز زگیل­ها، نتیجه جراحی را بهبود بخشد. اگر بعد از ۳ تا ۴ دوره مصرف ایمیکوئیمود سایز زگیل بیش از ۵۰ درصد کاهش پیدا کرد، می­توان تا ۸ دوره مصرف آن را ادامه داد تا زگیل­ها کاملاً برطرف گردند اما اگر این کاهش سایز کمتر از ۵۰ درصد بود بهتر است از روش­های برداشتن زگیل مثل لیزر، کرایوتراپی یا جراحی استفاده گردد.

درمان زگیل در دوران بارداری: هدف درمان زگیل در بارداران به حداقل رساندن احتمال آلوده شدن جنین به عفونت HPV هنگام زایمان است  زیرا امکان بروز زگیل در ناحیه آنوژنیتال و لارنژیال در نوزادان آلوده شده در طی عبور از کانال زایمان وجود دارد.

پودوفیلوکس، پودوفیلین و فلئورواوراسیل به دلیل احتمال تراتوژنسیته نباید در دوران بارداری به کار روند. ایمنی کاربرد ایمیکوئیمود در دوران بارداری بررسی نشده است. اما TCA را می­توان در بیماران باردار به طور ایمن به کار برد. برداشتن زگیل با روش­های جراحی، کرایوتراپی و کوتر در صورت نیاز در افراد باردار قابل استفاده است.

الگریتم انتخاب درمان زگیل تناسلی

نتیجه گیری

زگیل تناسلی تظاهر بالینی عفونت با ویروس HPV است که در ۹۰ درصد موارد توسط زیرگونه هایی از ویروس ایجاد می­گردد که قدرت سرطان زایی ندارند. برای پیشگیری از ابتلا به زیرگونه­های سرطان زای ویروس واکسیناسیون، توصیه می­شود. بعد از بروز زگیل تناسلی هدف اصلی درمان برطرف کردن و رفع زگیل­ها از ناحیه است و باید درنظر داشت که این درمان­ها سبب پاک شدن و رفع کامل ویروس از موضع نشده و امکان بازگشت زگیل ها همواره وجود دارد.

استعمال درمان موضعی روی زگیل­ها یا توسط خود بیمار صورت می­گیرد که شامل فرم موضعی از ایمیکوئیمود، پدوفیلوکس و ساینه­کاتشین است که در این میان ما در کشور فقط ایمیکوئیمود را در دسترس داریم. و یا استعمال درمان توسط پزشک صورت می­پدیرد که محلول پودوفیلین، محلول TCA و استفاده از ابزارهای کرایوتراپی، لیزر و جراحی جزء انتخاب های درمان در این دسته قرار می­گیرد. انتخاب درمان بر اساس ترجیح بیمار، مجموع هزینه دربرگیرنده و همچنین صلاحدید پزشک بر اساس شکل، وسعت و نوع زگیل­ها می­باشد.

منابع

1. Maatouk I. History of Podophyllin. J Med Genet. 2007;44(2):99-106.

2. Gupta SK. Single dose intralesional immunotherapy with BCG of medically resistant condylomata acuminata of the penis: report of two cases. International journal of dermatology. 2016;55(5):583-6.

3. Forcier M, Musacchio N. An overview of human papillomavirus infection for the dermatologist: disease, diagnosis, management, and prevention. Dermatologic therapy. 2010;23(5):458-76.

4. Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. American family physician. 2004;70(12):2335-42.

5. Von Krogh G, Longstaff E. Podophyllin office therapy against condyloma should be abandoned. Sexually transmitted infections. 2001;77(6):409-12.

6. ۶. Fernandes JV, Araújo Jd, Fernandes T. Biology and natural history of human papillomavirus infection. Open Access J Clin Trials. 2013;5:1-12.

7. ۷. Stockfleth E, Meyer T. The use of sinecatechins (polyphenon E) ointment for treatment of external genital warts. Expert opinion on biological therapy. 2012;12(6):783-93.

8. ۸. Hathaway JK. HPV: diagnosis, prevention, and treatment. Clinical obstetrics and gynecology. 2012;55(3):671-80.

9. ۹. Sharma N, Sharma S, Singhal C. A Comparative Study of Liquid Nitrogen Cryotherapy as Monotherapy versus in Combination with Podophyllin in the Treatment of Condyloma Acuminata. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2017;11(3):WC01.

10. ۱۰. Yanofsky VR, Patel RV, Goldenberg G. Genital warts: a comprehensive review. The Journal of clinical and aesthetic dermatology. 2012;5(6):25.

11. ۱۱. Karnes JB, Usatine RP. Management of external genital warts. American family physician. 2014;90(5).